Инородные тела пищевода

Инородные тела пищевода

Инородные тела попадают в пищевод при различных обстоятельствах, чаще всего вместе с плохо разжеванной пищей при неосторожной поспешной еде. Способствующим моментом является отсутствие зубов и ношение съемных зубных протезов, закрывающих твердое нёбо, вследствие чего снимается его контроль. Имеет значение также и понижение рефлексов, например при опьянении.

Некоторые люди пользуются ртом как третьей рукой, удерживая зубами гвозди, иголки, шпильки и проглатывая их. Дети нередко проглатывают монеты, которые родители дают им для забавы. Остановившись в пищеводе, эти предметы становятся инородными телами. Таким образом, попадание инородных тел в пищевод носит случайный характер; преднамеренно они заглатываются только психически больными.

Половина всех инородных тел пищевода приходится на людей в возрасте свыше 40 лет, около одной четверти — на детей до 10 лет, последняя четверть распределяется приблизительно одинаково между людьми второго, третьего и четвертого десятилетия жизни.

Характер инородных тел самый разнообразный. Больше всего костей — рыбьих, мясных, птичьих. Дальше следуют мясные завалы, зубные протезы, монеты, пуговицы. Встречаются и другие предметы: колечки от соски, обломки игрушек, запонки, даже крупные шахматные фигуры. Кости и мясные завалы нельзя назвать инородными телами в собственном смысле слова, так как они являются составными частями пищи и останавливаются в пищеводе только при большой величине.

Инородные тела пищевода бывают не только одиночными, но и множественными. В нашей клинике у ребенка 3 лет было одновременно извлечено три серебряных монеты.

Инородные тела останавливаются в пищеводе в местах физиологических сужений; наибольшая часть их (50-60%) застревает у входа или в шейном отделе. Объясняется это тем, что шейное сужение является первым значительным препятствием на пути постороннего предмета. Мощная поперечнополосатая мускулатура обусловливает здесь сильные рефлекторные сокращения пищевода. Второе место по частоте застревания инородных тел занимает грудной отдел, и наконец, третье — кардиальный (10-15%).

Сказанное относится к людям с неизмененным пищеводом.Если в пищеводе имеются сужения, например рубцовые сужения после ожогов, то в разных отделах его на месте сужений могут застревать даже мелкие предметы (косточки вишни и др.).

Симптоматика при инородных телах определяется характером, величиной их, наличием острых краев, а также расположением параллельно длиннику или поперек пищевода. Имеет значение и уровень, на котором застряло инородное тело. Больной жалуется на то, что пища проходит по пищеводу с трудом или он совершенно непроходим для нее. Обычно можно услышать характерный рассказ о том, что во время еды мясного супа или рыбы человек вдруг почувствовал, как что-то у него остановилось, «застряло» в горле и пища перестала проходить. Попытки протолкнуть ее глотком воды, коркой хлеба остались безуспешными. Проглатываемая вода с рвотными движениями выходит обратно. Иногда этими жалобами больной и ограничивается; реже, при осложненных инородных телах, он заявляет о боли, но об этом речь пойдет дальше. В некоторых случаях непроходимость пищевода больные связывают с исчезновением изо рта зубного протеза.

Общее состояние пострадавшего может быть не нарушено. В других случаях, как указывает К. Л. Хилов, голова у больного выдвинута вперед и вниз, он держит ее неподвижно, поворачивается, всем туловищем, говорит тихо и медленно. На лице больного выражение испуга. Если инородное тело задержалось в грудном отделе пищевода, больной избегает вертикального положения (давления на внутренние органы). Встречаются больные, особенно маленькие дети, которые после проглатывания предметов с гладкой поверхностью (монеты, пуговицы) ведут себя совершенно спокойно.

Специальное исследование нужно начинать с тщательного осмотра глотки и гортани. Больной не может точно определить местонахождение инородного тела. Иногда при указании на застревание инородного тела в пищеводе в действительности оно оказывается в нёбной миндалине, в корне языка, грушевидном синусе, и наоборот. Поэтому всякий раз отыскивание инородного тела надо начинать именно с глотки.

При осмотре нижнего отдела глотки порою можно отметить весьма важный признак, позволяющий высказываться положительно за наличие инородного тела в шейной части пищевода или во всяком случае о нанесенной им травме. Признак этот заключается в скоплении пенистой слюны в грушевидном синусе на соответствующей стороне. Одновременно можно увидеть здесь инфильтрацию слизистой оболочки, вследствие чего один синус представляется мельче другого. Может быть также припухлость черпаловидного хряща. Если в шейном отделе пищевода имеется острое инородное тело, то при надавливании на гортань и трахею отмечается болезненность.

При отсутствии этих изменений производится проба с глотком воды. В момент глотания часто можно заметить болезненную гримасу на лице больного, а также вынужденные движения головой и всем корпусом. Вода обычно быстро возвращается обратно. Решающего значения пробе с глотанием, даже если дают не воду, а кусочек хлеба, придавать нельзя, так как инородное тело редко полностью обтурирует пищевод, и, следовательно, вода и небольшие кусочки тщательно разжеванного хлеба могут проходить в оставшийся просвет и при наличии инородного тела.

Далее надо обратиться к рентгеновскому исследованию. При металлических инородных телах положение и локализация их определяются ясно и четко. Монеты обычно располагаются во фронтальной плоскости над вырезкой грудины. При подозрении на инородное тело, не задерживающее рентгеновы лучи, используют контрастные вещества. С. В. Иванова-Подобед предложила давать густую контрастную массу с последующим смыванием ее водой (модифицированный способ Ленка). Ю. А. Френкель и Г. М. Тавинин перед рентгеноскопией дают проглотить несколько комочков разрыхленной ваты, затем предлагают пить бариеву взвесь. На рентгеновском экране ясно заметно, как барий оседает на зацепившейся об инородное тело вате. Наличие тени на экране указывает на присутствие инородного тела. Прослеживая прохождение контрастной массы в прямом положении спереди, а также в первом и втором косом положениях, заключают о месте расположения инородного тела.

Задержка или остановка контрастной массы могут иметь место не только при наличии инородного тела в пищеводе, но и в том случае, когда оно прошло в желудок, причинив повреждение пищеводной стенке. Остановка контрастного вещества объясняется защитным спазмом пищевода на месте повреждения. Таким образом, рентгеновское исследование не всегда дает основания для окончательного заключения о наличии или отсутствии инородного тела, и возникает необходимость осмотра пищевода с помощью эзофагоскопа.

При эзофагоскопии по поводу инородных тел не только у взрослых, но и у детей первых лет жизни следует пользоваться широкими трубками (первый и второй номера). Вмешательство проводится по общим правилам с соблюдением максимальной предосторожности. Особенно ответственный момент — это введение трубки эзофагоскопа в начальный отдел пищевода. Здесь инструмент может проскользнуть мимо инородного тела, и оно останется незамеченным, а иногда при продвижении трубки инородным телом ранится пищеводная стенка. Резко выраженный спазм препятствует продвижению трубки. При ущемившихся инородных телах для уменьшения спазма и отека помимо обычных приемов рекомендуют применять новокаиновую блокаду области верхнего шейного симпатического узла. Уменьшению отека и кровотечения способствует также смазывание слизистой оболочки пищевода раствором адреналина или эфедрина. С помощью ватничков или отсасывателя нужно удалить слизь и кровь, чтобы обеспечить достаточную видимость.

Дойдя с трубкой эзофагоскопа до инородного тела, необходимо ориентироваться относительно величины, расположения и прочности вклинения его, а прежде чем захватить посторонний предмет щипцами, следует выделить его, втягивая в трубку эзофагоскопа, как бы одевая последнюю на инородное тело.

Для дробления костей в пищеводе имеется специальный набор инструментов.

небольшое инородное тело может быть прикрыто складкой слизистой оболочки, поэтому необходимо осматривать пищевод и при выведении трубки. В том случае, когда инородное тело находится в кардиальном отделе пищевода и относительно легко может быть низведено в желудок, нет нужды настаивать на обязательном извлечении его наружу.

Монеты, остановившиеся у детей в начальном отделе пищевода, некоторые клиницисты удаляют с помощью гипофарингоскопии шпателем С. А. Тихомирова, В. Ф. Ундрица или Брюнингса. Н. А. Паутов пользуется в таких случаях гортанным корнцангом под контролем рентгеновского экрана.

Если несколько попыток удаления инородного тела через эзофагоскоп остались тщетными и возникло значительное кровотечение, лучше прервать вмешательство и отложить его на небольшое время. Нужно заметить, что при инородных телах в пищеводе нет такой непосредственной опасности для больного, как при инородных телах трахеи. Поэтому никогда не следует настаивать на немедленном удалении постороннего предмета из пищевода в неподходящей обстановке.

При обнаружении ссадин на слизистой оболочке пищевода после удаления инородного тела необходимо тушировать их 5-10% раствором азотнокислого серебра.

В тех редких случаях, когда, несмотря на применение антиспастических средств, новокаиновой блокады, инородное тело остается настолько прочно вклиненным, что становится очевидной невозможность удаления его через естественные пути без большого риска разорвать стенку пищевода, следует прибегнуть к эзофаготомии.

После удаления инородного тела, даже если все обошлось быстро и хорошо и посторонний предмет находился в пищеводе недолго, необходимо в первый день исключить прием всякой пищи через рот, а в последующие два-три дня рекомендовать только жидкую пищу. Больной на это время должен оставаться под наблюдением оперировавшего врача, нужно следить за температурой тела.

Большую трудность представляет удаление инородного тела из стенозированного участка пищевода, особенно расположенного между двумя сужениями. Часто не удается подвести эзофагоскопическую трубку к инородному телу, и щипцы продвигаются через суженное место на ощупь. Иногда приходится прибегать к специальным приемам, например используя 100-граммовый шприц или электрический отсасыватель с тонкой резиновой трубкой, введенной через эзофагоскоп до инородного тела.

При инородных телах пищевода возможны осложнения как со стороны самого пищевода, так и окружающих его тканей и органов. Эти осложнения по клиническому течению можно разделить на две группы: осложнения средней тяжести и тяжелые. К первым относятся эзофагит и абсцесс в стенке пищевода, а во вторую группу входят периэзофагит, особенно гнойный, медиастинит и кровотечение из крупных сосудов.

Инородное тело, оставаясь более или менее продолжительное время, давит на стенку пищевода и вызывает отек и разрыхление слизистой оболочкй, через микроскопические щели которой может пройти инфекция. При длительном пребывании инородного тела образуются пролежни. Если предмет острый, то, вклиниваясь в ткани, он вызывает нарушение целости слизистой оболочки и инфицирование ее, в результате чего развивается инфильтрат, а иногда и нагноение не только в подслизистой ткани, но и в мышечной стенке пищевода. При отграничении воспалительного очага может образоваться абсцесс в стенке пищевода, который затем вскрывается в просвет его. При неблагоприятных условиях воспаление распространяется и на серозную оболочку — появляется периэзофагит. Следующим этапом может явиться медиастинит.

Иногда инородные тела глубоко внедряются в ткани пищевода, перфорируют его стенку, и тогда медиастинит развивается, минуя предшествующие стадии распространения процесса. Перфорация пищевода может быть вызвана не только инородным телом, но и появиться в результате травмы инструментами при неправильных попытках удаления и даже в момент производства эзофагоскопии при недостаточной осторожности.

Клинический опыт показывает, что развитие осложнений находится в прямой зависимости от длительности пребывания инородного тела в пищеводе. Чем дольше инородные тела остаются в пищеводе, тем чаще и опаснее осложнения. Отсюда вытекает вывод о том, что не следует медлить с удалением инородных тел из пищевода. Отдельные казуистические наблюдения, когда инородные тела оставались в пищеводе долго без серьезных последствий, не могут успокаивать ни больного, ни врача.

Здесь же следует подчеркнуть недопустимость удаления инородных тел из пищевода вслепую различными щипцами, монетоловками и тому подобными инструментами. Такого рода попытки нередко приводят к тяжелым последствиям, гораздо более опасным для жизни, чем само инородное тело. В этой связи можно привести наблюдение, имевшее место в нашей клинике несколько лет тому назад.

В клинику был доставлен в весьма тяжелом состоянии больной 42 лет, подавившийся рыбной костью — щитком осетра. Местным врачом была предпринята попытка удалить инородное тело с помощью монетоловки Кирмиссона. В момент поступления в клинику у больного диагностирован медиастинит и сепсис. На другой день наступил смертельный исход, а на вскрытии было установлено, что пищевод почти на всем протяжении от начала его до входа в желудок представляет собою рваную рану. Рыбная кость обнаружена в заднем средостении.

При возникновении осложнении помимо застревания пищи появляются жалобы на более или менее интенсивные боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточное пространство, усиленную саливацию, дурной запах изо рта, повышение температуры, плохое самочувствие.

Понятно, что клиническая картина при разных осложнениях может быть различной. Эзофагиты и даже абсцессы в стенке пищевода сопровождаются нерезко выраженными симптомами, а в некоторых случаях абсцесс определяется и опорожняется только в момент эзофагоскопии, предпринятой для удаления инородного тела.

Для периэзофагитов в шейной части, возникших в результате перфорации или без нее, характерно появление болезненной припухлости, иногда с крепитацией, на шее по ходу сосудисто-нервного пучка. Слабо выраженная способность окружающих тканей к отграничению гнойного воспалительного процесса уже через несколько часов может повести к развитию тяжелого гнойного периэзофагита и распространению инфекции на клетчатку средостения. В других случаях происходит ограничение нагноения и образование флегмоны шеи.

Иногда даже большие перфорации пищевода не сопровождаются выраженными симптомами. Обычно же образование перфорации, особенно инструментальное, проявляется резким внезапным ухудшением состояния больного. Наступает шок или близкое к нему состояние: резкая бледность кожных покровов и синюшность слизистых оболочек, падение сердечной деятельности и кровяного давления, появляется холодный пот, больной ощущает резкие боли при дыхании. Если перфорация произошла в верхнем отделе пищевода, то часто сразу же на шее появляется подкожная эмфизема, заметная по сглаживанию трахео-пищеводной борозды и по крепитации при ощупывании. На шее эмфизема обычно не достигает больших размеров, так как легче и скорее она распространяется на средостение.

Большую роль в распознавании эмфиземы средостения играет рентгеноскопия. Даже небольшое скопление воздуха в околопищеводной клетчатке сопровождается появлением на экране светлого пятна между позвоночником и задней стенкой нижнего отдела глотки. Затекание в средостение контрастной массы, обнаруживаемое при рентгеноскопии, с несомненностью говорит о наличии перфорации.

Подозрение на наличие осложненного инородного тела диктует безотлагательное удаление его. Понятно, что извлечение инородного тела изменяет течение осложнения в лучшую сторону, а эзофагиты и абсцессы стенки пищевода после этого под влиянием сульфаниламидов и антибиотиков быстро излечиваются.

Иначе обстоит дело при гнойных периэзофагитах и медиастинитах. В допенициллиновую эру появление эмфиземы на шее считалось показанием к немедленной операции — коллярной эзофаготомии с последующим дренированием околопищеводной клетчатки. В настоящее время некоторые врачи придерживаются выжидательной тактики.

В тех случаях, когда общее состояние больного нарушено сравнительно мало, температура не очень высокая, допустимо, назначив внутримышечные впрыскивания массивных доз пенициллина (по 100 000 ЕД через каждые 3 ч), наблюдать за течением болезни «с ножом в руке». Питание через рот категорически исключается, возможен лишь прием внутрь раствора пенициллина по чайной ложке несколько раз в день (А. О. Шульга и В. А. Шупакевич; Е. Н. Попов). Для уменьшения воспалительных явлений полезно произвести вагосимпатическую блокаду. Наличие резко выраженной симптоматики, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, наряду с рентгенологическими данными (затекание контраста и выхождение воздуха в медиастинальную клетчатку, инфильтрация ее), являются безусловными показаниями для оперативного вмешательства. Оно заключается в медиастинотомии, которая в зависимости от высоты перфорации бывает чресшейной и вне- и внутриплевральной.

Последние два вида медиастинотомии производятся общими хирургами; чресшейная же медиастинотомия, как и дренирование околопищеводной клетчатки и эзофаготомия в верхнем отделе, относится к компетенции отоларингологов.

Операция производится под местной анестезией 0,5-1% раствором новокаина. Больной лежит на спине с повернутой в противоположную стороне операции головой. Под плечи подложен валик. Кожный разрез проводят от уровня подъязычной кости до ключицы по внутреннему краю грудино-ключично-сосковой мышцы. Предпочтительно делать разрез слева. Грудино-ключично-сосковую мышцу вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивают кнаружи, а гортанные мышцы смещают к середине. Глубокую шейную фасцию разрезают по зонду. Часто при этом появляется слюна или гной, а расширение гнойного канала приводит к месту перфорации в пищеводе. Иногда гноя нет, но ощущается неприятный запах. Нижнюю щитовидную артерию отодвигают или перерезают.

В случае обнаружения перфорации, если при этом определяется плотно вклиненное инородное тело, края ее расширяют и извлекают инородное тело щипцами непосредственно или с помощью эзофагоскопа. После удаления инородного тела рану орошают раствором пенициллина и, если операция предпринята сразу же после того, как произошла перфорация, накладывают послойно швы, вставляя в углы ее марлевые выпускники, а при наличии гноя рану рыхло тампонируют. И в последнем случае нужно попытаться наложить швы на стенку пищевода.

В послеоперационном периоде помимо местного назначается внутримышечное введение антибиотиков. Для лучшего оттока из незашитой раны ножной конец кровати рекомендуется приподнять.

Питание больного проводится через желудочный или дуоденальный зонд, введенный через нос. Если больной не переносит пребывания зонда в носу и глотке, назначают питательные клизмы. В тех случаях, когда пищеводная рана не зашита, можно ввести зонд через нее. Наконец, при исключении питания через рот на длительное время, особенно у сильно истощенных лиц, производится гастростомия. Суточный пищевой рацион должен быть достаточным по калорийности; в него добавляются витамины в виде фруктовых и овощных соков.

Борьба с обезвоживанием организма у оперированных больных является важной задачей. С этой целью предложены различные методы. Мы считаем возможным рекомендовать способ, применяемый в нашей клинике и описанный Л. П. Лазаревичем. Больному внутривенно капельным способом вводится физиологический раствор поваренной соли. Одновременно с физиологическим раствором возможно введение 0,8% раствора белого стрептоцида, а также 5% раствора глюкозы и консервированной крови. Введением в кровеносное русло 500-1000 мл 5-10% раствора глюкозы создается дополнительная возможность препятствовать развитию послеоперационного ацидоза. Для лучшего усвоения глюкозы вводится инсулин в два приема (в начале и в конце вливания) из расчета 1 единица инсулина на 3,0 глюкозы.

Как правило, внутривенные капельные вливания производят один раз в день в течение 3-4 ч. Обычно больному однократно вводят 1 л 0,85% раствора поваренной соли, 1 л 0,8% раствора белого стрептоцида, 0,5 л 5% раствора глюкозы, а также 5-6 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. При больших степенях обезвоживания внутривенные капельные вливания делаются два раза в день по 1,5-2 л, чтобы количество жидкости, введенной в течение суток, равнялось 3-4 л. Объективными положительными показателями при этом служат влажный язык и отсутствие жажды.

Наиболее грозным осложнением инородных тел пищевода является кровотечение из аорты. Оно происходит вследствие ранения сосуда или в результате аррозии аорты при медиастините. Почти всегда в таких случаях на секции обнаруживаются воспалительные явления и некроз. С этой катастрофой не только почти невозможно справиться, но не всегда ее можно предвидеть.

Остается упомянуть еще о мнимых инородных телах. Если обратиться к статистике, то окажется, что из всех лиц, обращающихся по поводу инородных тел пищевода, последние обнаруживают и удаляют примерно у 50%. У остальных при эзофагоскопии инородного тела не обнаруживают.

Известно, что нередко инородные тела через некоторое время самостоятельно или под влиянием антиспастических средств (морфин, сернокислая магнезия, атропин, промедол) проходят в желудок. В других случаях они проскальзывают в желудок в момент введения эзофагоскопа, о чем можно судить по заявлению больных или по наличию ссадин на слизистой оболочке пищевода. Однако остается еще большая группа людей, относительно которых нужно допустить, что инородных тел у них не было, — иными словами, здесь идет речь о мнимых инородных телах. Приходится встречаться с людьми, которые очень настаивают на застревании у них инородных тел в пищеводе, что рентгеновским исследованием и эзофагоскопией не подтверждается. Причем часто это вполне уравновешенные и серьезные люди. В этих случаях нужно думать о мнимых инородных телах, а иногда о послеощущениях, которые порою надолго остаются на месте ущемления какого-то предмета в пищеводе и после прохождения его в желудок. По данным Б. С. Розанова, наличие инородных тел в пищеводе подтверждается в среднем только в 23% случаев.

В противоположность этому встречаются люди, у которых посторонние предметы проходят через пищевод очень легко.

Профилактика инородных тел пищевода заключается прежде всего в хорошем разжевывании пищи. Отвлечение посторонними делами, спешка, разговоры во время еды мешают измельчению пищи. Большое значение имеет содержание в надлежащем виде зубной системы и доброкачественное изготовление зубных протезов. Нельзя давать детям для забавы монеты, мелкие и ломкие игрушки. Следует отучать их от плохой привычки брать в рот посторонние предметы.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Close