Типы комбинированных операций на глазнице и придаточных пазухах одновременно
Автор:olia. Дата:Август 2, 2011
Операция С. С. Головина (комбинированная экзентерация глазницы и соседних полостей) заключается в том, что глазница и придаточные полости носа соединяются в одну большую, легко доступную для осмотра и очищения чашеобразную скелетизированную впадину. Это достигается разрушением перегородок между пазухами и орбитой, а также бухтообразных карманов в самих пазухах; наличие единой полости создает условия для радикального удаления опухоли и гарантирует хорошее заживление.
Техника операции. Автор различает 4 этапа операция: 1) разрезы, очерчивающие область новообразования, и выкраивание кожно-мышечных лоскутов для пластического закрытия дефекта (рис. 103); 2) поднадкостничная экзентерация глазницы, по возможности одним куском (рис. 104); 3) вскрытие и опорожнение придаточных пазух носа; 4) закрытие дефекта передвижением кожно-мышечных лоскутов лба и щеки (рис. 105).
Рис. 103. Линии разрезов три комбинированной экзентерации орбиты и придаточных полостей носа по С. С. Головину.
Два вертикальных и два горизонтальных разреза производят следующим образом (см. рис. 103): первый вертикальный – внутренний (а-б) начинается на 2-3 см выше glabella по средней линии лба и, заканчиваясь на 1 см ниже крыла носа, идет книзу вдоль медиального края орбиты по боковой стороне носогубной складки. Второй вертикальный – наружный (в-г), несколько меньших размеров, параллелен первому и, начинаясь у наружного угла орбиты, спускается книзу вдоль латерального края ее и по щеке, переходит скуловую дугу на 1-2 см книзу. Верхний горизонтальный разрез идет вдоль надбровной дуги, соединяя оба вертикальных разреза (д-е), нижний горизонтальный (ж-з), параллельный верхнему, также соединяет оба вертикальных разреза и проходит несколько ниже нижнего края глазницы. Разрезы напоминают форму буквы «Я», только с двумя поперечными чертами.
Кожно-мышечные лоскуты в области лба и щеки отсепаровывают кверху на протяжении всего лба, а книзу – до альвеолярного отростка и оттягивают лобный кверху, а щечный – книзу.
Рис. 104. Область резекции при операции С. С. Головина.
Рис. 105. Сшивание краев кожных лоскутов по методу С. С. Головина.
После экзентерации орбитальная полость широко соединяется с теми придаточными пазухами, где находится новообразование. Чаще всего, как известно, поражаются гайморовы пазухи и решетчатый лабиринт. Образование единой полости осуществляется в результате уничтожения передней, медиальной и орбитальной стенок верхнечелюстной пазухи, лобного отростка верхней челюсти, слезной кости, бумажной пластинки решетчатой кости, части носовой кости и носового отростка лобной кости. В решетчатом лабиринте уничтожают все перегородки и ее латеральную стенку, а в носовой полости – носовые раковины. Резекция костных стенок производится долотом, щипцами Гейек-Клауса и костными ножницами; слизистую выскабливают широкой ложечкой. Лобную и основную полость вскрывают при наличии соответствующих показаний. Пограничные с опухолью и подозрительные участки электро-коагулируют. После сближения краев верхнего и нижнего лоскутов и сшивания их при помощи узловатых швов соединение разрезов принимает вид буквы «Н» с одной поперечной чертой.
Операция В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа, 1921). Этот метод, применяемый при распространенных опухолях орбиты, выходящих за ее пределы, позволяет оперировать вне опухоли – экстраорбитально – и свести к минимуму травмирование опухоли, нередко ведущее к рецидивам. Это осуществляется соединением двух этапов операции С. С. Головина – экзентерации глазницы и вскрытия придаточных полостей носа – в один, причем вмешательство начинают со вскрытия придаточных пазух, а затем удаляют целиком опухоль вместе со стенками и содержимым глазницы.
Техника операции. Помимо общих приготовлений к операции, авторы применяли общий наркоз и тампонировали хоаны со стороны носоглотки при помощи дренажной трубки или эластического катетера. Я. И. Альпин, применявший методику В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова, пользуется проводниково-инфильтрационной анестезией (10 мл 1% новокаина и 80 мл 0,5% новокаина); предварительно он вводит внутривенно 1 мл 1 % морфина. От общего наркоза при этой операции отказался и И. М. Соболь; эти авторы считают излишним прибегать к тампонаде носоглотки.
Как и в методе С. С. Головина, В. П. Филатов проводит 4 разреза мягких тканей до кости (рис. 106); 1) верхний горизонтальный разрез идет по верхнему краю орбиты от наружного края скулового отростка лобной кости до внутреннего конца брови; 2) нижний горизонтальный – по нижнему краю орбиты, начиная от наружного края лобного отростка скуловой кости до середины бокового ската спинки носа; 3) внутренний – вертикальный, проходящий сверху вниз через внутренние концы горизонтальных разрезов, начинается на лбу, на 2-3 см выше конца горизонтального разреза, а кончается у крыла носа, на 2-2,5 см ниже конца нижнего горизонтального разреза; 4) наружный вертикальный – проходит через наружные концы горизонтальных разрезов и начинается на лбу, на 2-3 см выше наружного конца верхнего горизонтального разреза, а кончается на 2,5-3 см ниже наружного конца нижнего горизонтального разреза.
В зависимости от величины новообразования горизонтальные разрезы перемещаются выше или ниже, а вертикальные – в стороны.
Мягкие ткани наружных отделов отсепаровывают и отодвигают в стороны от краев орбиты: на лобную кость, на спинку носа, книзу – в направлении альвеолярного отростка и т. д.
Мягкие же ткани орбиты вместе с надкостницей отслаивают от наружной стенки глазницы до нижней глазничной щели, от верхней стенки орбиты – до вершины ее, и от верхне-внутреннего отдела – до линии блок – круглое отверстие.
В дальнейшем В. П. Филатов пришел к заключению, что отслойка мягких тканей орбиты от верхней стенки ее в третьем акте операции должна быть произведена лишь после вскрытия лобной пазухи и выявления ее размеров. По этому варианту сначала вскрывают лобную полость и просекают ее нижнюю стенку из пазухи в орбиту, после чего отслаивают мягкие ткани от верхней стенки орбиты. В этом варианте в состав костно-глазничного комка войдет больший кусок верхней стенки, чем при оперировании по шаблону, когда ткани отслаивают лишь до линии блок – круглое отверстие.
Пересечение костей рекомендуется проводить в определенном порядке. Приводим описание авторов.
Рис. 106. Линии разрезов (справа) и область резекции (слева) при способе В. П. Филатова – Н. К. Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация орбиты и придаточных пазух носа).
«Кости просекаются плоским долотом в следующем порядке: передняя стенка лобной пазухи в нижне-внутреннем ее отделе, лобный отросток верхней челюсти (боковой скат спинки носа); опускаясь книзу на переднюю поверхность тела верхней челюсти, линия сечения кости идет параллельно краю грушевидного отверстия до середины передней стенки тела верхней челюсти (или несколько ниже) и поворачивает горизонтально к нижнему краю скулового отростка ее, далее просекается наружная стенка гайморовой полости (наружная поверхность тела верхней челюсти) наискось кверху назад по направлению к середине нижне-глазничной щели; скуловая дуга перебивается долотом (или перекусывается костными щипцами); наружная стенка орбиты просекается в направлении от шва между скуловым отростком лобной «ости и лобным отростком скуловой кости по направлению к середине нижне-глазничной щели; возвратившись к лобной пазухе, окалывают переднюю стенку ее до блока и просекают (по линии блок – круглое отверстие) внутреннюю стенку орбиты и далее нижнюю, проникая долотом в решетчатую пазуху и задний отдел гайморовой».
Отколовшуюся в результате этого костно-глазничную глыбу захватывают большими щипцами, вытягивают вперед и крепкими ножницами перерезают мягкие ткани в глубине глазницы у вершины ее. Случайно оставшиеся непересеченными пластинки кости переламывают, а перемычки надкостницы и слизистой перерезают ножницами. Одновременно освобождают от перегородок и придаточные пазухи носа и носовую полость.
Тампонада, остановка кровотечения и удаление подозрительных тканей из глубины орбиты и вскрытых придаточных пазух носа, а также пластическое закрытие дефекта лоскутами производятся, как и при способе С. С. Головина. На рис. 107 показано как выглядит операционная рана после широкой экзентерации левой орбиты и вскрытия левой верхнечелюстной пазухи, лобной полости и решетчатого лабиринта по поводу рака, а на рис. 108 приведена фотография больного после протезирования (наблюдение И. И. Меркулова).
Операция Б. А. Шварца является комбинированным методом, объединяющим несколько способов. Этапные операции, по его мнению, позволяют создать достаточный доступ к придаточным пазухам носа и носовой полости, а в случае необходимости и к орбите, что обеспечивает возможность орбитосинуальной экзентерации по С. С. Головину или В. П. Филатову и Н. К. Лысенкову. Автор считает, что его методика дает возможность последовательно и планомерно прокладывать пути не только к придаточным полостям носа и носоглотке, но и к смежным областям и позволяет то суживать, то расширять операционное поле в зависимости от распространенности новообразования. Благодаря такой методике хирург, по мнению Б. А. Шварца, никогда не будет связан с определенным методом и может при наличии показаний изменить план операции. Техника операции. Разрез мягких тканей от середины надбровной дуги проходит через латеральную стенку носа, направляется к верхней губе и заканчивается на месте прикрепления крыла носа; второй разрез идет через мягкие ткани вдоль нижнего края орбиты параллельно первому.
Мягкие ткани вдоль обоих разрезов сдвигают с костей распатором, в результате чего обнажается ряд костей: носовая, слезная и бумажная пластинка решетчатой кости, лобный отросток верхней челюсти и край грушевидного отверстия.
Резекция этих костей, а также внутренней стенки гайморовой полости открывает широкий и удобный доступ к носовой полости и придаточным пазухам носа.
При локализации новообразования или его отростков в глазнице основные разрезы удлиняют: от середины надбровной дуги до наружного края орбиты, а книзу – до встречи с нижним горизонтальным разрезом так, чтобы глазница со всех сторон была изолирована линиями разрезов.
Рис. 107. Вид операционной раны после широкой экзентерации левой орбиты и вскрытия левой верхнечелюстной пазухи, лобной полости и решетчатого лабиринта по поводу рака (наблюдение И. И. Меркулова).
Рис. 108. Тот же случай, что и на рис. 107. Вид больной через несколько лет. На месте дефекта – протез, прикрывающий область левой орбиты и укрепленный на очковой оправе.
Операция Мура позволяет подойти к верхнему отделу носовой полости, решетчатому лабиринту, глазнице, основной и лобной полостям и даже к гайморовой пазухе.
Техника операции. Кожно-периостальный разрез начинается с внутренней трети брови, огибает глазницу вдоль боковой границы носа (носо-щечный желобок), а затем, обогнув крыло носа, заканчивается на верхней губе у носового отверстия (рис. 109). Для доступа к гайморовой полости следует продолжить разрез от наружного отверстия носа до средней линии, у перегородки носа, а затем, повернув книзу, рассечь верхнюю губу. После отсепаровки мягких тканей от верхней половины грушевидного отверстия обнажается лобный отросток верхней челюсти, носовая и слезная кости и носовой отросток лобной кости. Слезный мешок во избежание травмы смещают кнаружи и книзу. После резекции верхнего отдела лобного отростка верхней челюсти (до грушевидного отверстия), части слезной кости, бумажной пластинки решетчатой кости и носовой кости (рис. 110), открывается доступ для удаления злокачественной опухоли из придаточных полостей носа и глазницы. Операция Денкера представляет вариант предложенного этим же автором в 1905 г. метода вскрытия верхне-челюстной полости при эмпиемах. В модификации, предназначенной для оперативного удаления злокачественных новообразований, локализующихся главным образом в нижнем отделе носовой полости и гайморовой пазухе, а также в верхнем отделе носа и основной пазухе, автор рекомендует удалить всю лицевую и медиальную стенку гайморовой пазухи, лобный отросток верхней челюсти (т. е. край грушевидного отверстия соответствующей стороны) а также нижнюю часть носовых костей (рис. 111).
Рис. 109. Разрез Мура в модификации Уффенорде для оперативного лечения односторонних злокачественных опухолей верхнего отдела носа.
Рис. 110. Костный дефект при операции Мура.
Д. И. Зимонт модифицировал метод Денкера, прибавив к его приемам расщепление по средней линии твердого неба, вместе с альвеолярным отростком на две одинаковые половины. Отворачивая книзу, т. е. в полость рта, образованный остеопластический лоскут в виде створки на стороне, соответствующей поражению гайморовой полости, обеспечивают доступ к нижнему отделу носовой полости, носоглотке и к верхнечелюстной пазухе.
Операция Прейсинга относится к числу оперативных приемов, применяемых при двусторонней локализации злокачественных опухолей в придаточных пазухах носа, главным образом, в лобных полостях в орбите.
Рис. 111. Способ Денкера для удаления злокачественных опухолей носа, верхнечелюстной и основной пазух.
Техника операции. Производится Т-образный кожный разрез: горизонтальная часть его соединяет наивысшие точки обеих надбровных дуг, а вертикальная (перпендикулярная к первому) – по спинке носа книзу и не доходит до верхушки носа на 1,5-2 см (рис. 112). После отслойки мягких тканей и разведения краев раны удаляют весь обнаженный отдел лицевого скелета, причем края грушевидного отверстия сохраняют (рис. 113). Подлежат резекции обе носовые кости, примыкающие к ним части лобного отростка верхней челюсти, слезные кости, обе бумажные пластинки решетчатой кости, передние и нижние стенки обеих лобных пазух, а также верхний отдел носовой перегородки (рис. ИЗ).
Рис. 112. Разрез при методе Прейсинга для удаления двусторонних злокачественных опухолей верхнего отдела носа.
Выбор метода – в связи с показаниями к операции.
Методы С. С. Головина (комбинированная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа) и В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова (экстраорбитальная экзентерация глазницы и придаточных пазух носа) предназначены для удаления больших злокачественных опухолей, распространяющихся как из глазницы в сторону придаточных пазух носа, так и в обратном направлении (т. е. из придаточных полостей в орбиту).
Рис. 113. Костная брешь при операции Прейсинга.
Если новообразование ограничено областью орбиты и одной из придаточных пазух носа, показан способ С. С. Головина. Прибегать в таких случаях к экстраорбитальному методу В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова «было бы, конечно, утрировкой» (В. П. Филатов). Удаление опухоли экстраорбитальным методом уместно при наличии новообразования, занимающего все придаточные полости носа. По мнению Л. О. Шпартко, располагающего материалом в 55 случаев оперативного лечения по методу В. П. Филатова и Н. К. Лысенкова, этот вид оперативного лечения следует применять лишь при раке, но не в случаях сарком.
Достоинством метода, как уже отмечено выше, является возможность оперировать абластически, т. е. вне опухоли, в пределах здоровой ткани.
В методах В. П. Филатова – Н. К. Лысенкова и Б. А. Шварца привлекает возможность расширять и суживать операционное поле в зависимости от степени распространенности процесса.
Методы Мура и Денкера, обеспечивая доступ к верхним и нижним отделам носа, придаточным пазухам и глазнице, в то же время являются мало травматичными оперативными вмешательствами
Костная орбитотомия
Автор:olia. Дата:Август 2, 2011
Способ Кренлейна заключается в образовании доступа к содержимому глазницы через наружную стенку орбиты, которая временно резецируется.
Показаниями к такому вмешательству являются опухоли, расположенные главным образом в наружном отделе орбиты. Техника операции. Кожный дугообразный разрез с выпуклостью, обращенной к наружной стенке орбиты (рис. 101), начинается сверху у наружного отдела лобной кости, на границе с височной областью и заканчивается внизу, загибаясь кзади параллельно скуловой дуге. В самом выпуклом месте он проходит кпереди от наружного края орбиты и несколько кзади от наружной спайки век Отслойка надкостницы начинается в среднем отделе разреза у орбитального края, простираясь кверху за лобно-скуловой шов, книзу до нижней глазничной щели и кзади от сфеноидально-скулового шва. Отведя кпереди содержимое орбиты вместе с надкостницей, резецируют из наружной стенки ее костный клин, основанием которого является наружный орбитальный край, а вершиной – середина нижней глазничной щели. Образование клина производится так: плоским, тонким и острым долотом сначала отделяют скуловой отросток от лобной кости у его основания, затем надсекают кость но прямой линии, идущей косо книзу, начиная от скулового отростка (уже отделенного) и доходи до нижней глазничной щели. После этого пересекают лобный отросток скуловой кости и кость от указанного участка до глазничной щели.
Рис. 101. Линия разрезов при операции Кренлейна
Резецированный костный клин с мягкими тканями (т. е. кожно-фасциально-мускульно-поднадкостнично-костный лоскут) отворачивают кнаружи.
Для обзора, а в случае необходимости и оперативного лечения, надкостницу разрушают тупыми ножницами выше или ниже наружной прямой мышцы, вдоль нее, причем мышцу оттягивают в сторону.
Если необходимо перерезать наружную прямую мышцу, ее пересекают у склерального конца; предварительно через оба конца проводят кетгутовые швы, чтобы по окончании операции пришить мышцу на место. Последним этапом операции является репозиция резецированного костного клина.
Способ С. С. Головина состоит в том, что отслоения надкостницы и перерезки наружной прямой мышцы, как это предусмотрено методом Кренлейна, здесь не производится.
Первым этапом операции является простая орбитотомия наружной стенки, и лишь после того как установлено, что опухоль расположена у вершины глазницы и необходим больший простор для осмотра всей области или оперативного удаления опухоли, производится временная резекция наружной стенки орбиты.
Техника операции. Кожный разрез имеет вилообразную или округлую форму (рис. 102). Средняя его точка расположена кнаружи от наружного края орбиты на 1-1,5 см. Верхняя часть проходит по нижнему краю брови, а нижняя – по нижнему орбитальному краю. В зависимости от условий, длина разрезов может быть увеличена: по брови – до внутреннего ее конца, а нижнего – до внутреннего угла глазницы, что дает возможность доступа в различные отделы орбиты. Первый этап операции заканчивается обнажением наружного края орбиты, перерезкой наружной спайки века и вскрытием тарзо-орбитальной фасции. Второй этап состоит во временной резекции наружной стенки орбиты вместе с надкостницей. Автор не приводит деталей данного этапа операции; по-видимому, она ничем не отличается от приемов Кренлейна. После резекции наружной стенки и рассечения апоневротического листка Ролле, причем разрезы проводят параллельно и выше наружной прямой мышцы, получается максимальный доступ в орбиту.
Рис. 102. Линии разрезов яри костной орбитотомии по С. С. Головину (модификация операции Кренлейна).
По окончании операции временно резецированную наружную стенку укладывают на место; на кожную рану накладывают подкожный шов. В ряде случаев наружную стенку при ее репозиции приходится укреплять кетгутовыми швами через надкостницу. Автор метода рекомендует соблюдать осторожность при раздвигании тканей, чтобы не повредить поднимателя верхнего века. Чтобы предупредить травму глаза во время операции и избежать развития пролежня роговицы в результате давления повязки, С. С. Головин накладывает в начале операции или по окончании ее временные швы (на 5-6 дней) на глазную щель.
Выбор метода. К числу недостатков метода Кренлейна следует отнести требование обязательной отслойки надкостницы, между тем как клиницисты знают случаи, когда резекция кости оказывается излишней. Помимо этого, надкостница, отслоенная вместе с содержимым орбиты, уменьшает операционное поле и затрудняет ориентировку.
Разрез у наружного края глазницы целесообразен при локализации опухоли в других отделах ее, особенно у внутренней стенки, а также при воспалительных процессах, обусловленных первичным поражением придаточных пазух носа.
После добавочных рассечений кожи разрезы по методу Кренлейна оставляют после себя уродующие рубцы; недостатком является также и перерезка наружной прямой мышцы.
Метод С. С. Головина имеет ряд положительных сторон: 1) хороший косметический результат, поскольку рубцы после заживления разрезов скрыты в естественных складках кожи и в брови; 2) резекция кости не является обязательной частью операции; 3) сохранение наружной прямой мышцы; 4) возможность удалить опухоль не только из наружного, но и из любого отдела глазницы; 5) возможность «расположения актов операции таким образом, чтобы они развертывались по мере надобности и чтобы вся операция проявляла гибкость, приспособляемость к открывающимся при ней неожиданным обстоятельствам» (С. С. Головин).
В период Великой Отечественной войны оказался эффективным разработанный Н. Н. Богоявленским трансорбитальный метод подхода к придаточным пазухам для удаления опухолей орбиты, который и вытеснил метод Кренлейна.
Простая орбитотомия
Автор:olia. Дата:Август 1, 2011
Оперативный подход при вскрытии орбиты различен; она может быть вскрыта со стороны конъюнктивы (orbitotomia transconjunctivalis), через спайку век и, наконец, через кожу век (orbitotomia transcutanea). Последний способ, без резекции костной стенки орбиты, является наиболее распространенным.
Разрез кожи производят по краю орбиты, почему он и называется маргинальным; веко рассекают у места его прикрепления к орбитальному краю, не вскрывая конъюнктивального мешка.
Если разрез мягких тканей достигает лишь надкостницы (наднадкостничная орбитотомия-orbitotomia marginalis extraperiostalis), то обязательно вскрывают глазную перегородку, которая плотно прикреплена к орбитальному краю и закрывает вход в глазницу. Этим открывается доступ к орбитальной клетчатке и ретробульбарному пространству, что имеет значение при удалении опухолей, локализующихся в этой области. Маргинальный разрез предложен С. С. Головиным в 1904 г., а в 1907 г. Ролле внес аналогичное предложение за рубежом и назвал его «подапоневротической или подфасциальной орбитотомией», исходя из того, что им был обнаружен апоневроз, отделяющий содержимое орбиты от надкостницы. Подтверждая существование такого апоневроза, С. С. Головин высказывает сомнение в том, что большинство опухолей, как это полагал Ролле, возникает и в течение длительного периода локализуется только в этом пространстве. Основанием для такого сомнения было то, что вряд ли слабая фасция может препятствовать проникновению опухоли из подапоневротического пространства в глазницу. Однако, по мнению С. С. Головина, разрушать этот защитный листок не следует
Когда кожный маргинальный разрез доходит до кости а тарзо-орбитальная фасция остается не вскрытой (орбитальная полость остается также невскрытой) и отслаивается от кости тупым распатором, мы имеем дело с поднадкостничной простой кожной орбитотомией.
Такая операция показана при субпериостальных абсцессах, связанных с эмпиемами придаточных полостей носа, при периоститах, а также при вскрытии лобной пазухи и решетчатого лабиринта по поводу разнообразных процессов, исходящих из этих пазух и распространяющихся по направлению к орбите.
Наднадкостничная орбитотомия применяется при воспалительных процессах в мягких тканях орбиты, а также при опухолях; в последних случаях она является лишь первым этапом операции.
К сожалению, не всегда можно заранее решить вопрос о том, какая форма орбитотомии показана в данном случае.
Различают верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю орбитотомии. Каждая из них имеет свои особенности, обусловленные топографической анатомией орбитальных краев.
Верхняя орбитотомия. При надкостничной орбитотомии, когда тарзо-орбитальная фасция должна остаться невскрытой, кожный разрез проводят по нижнему краю брови, а периостальный – несколько выше. Тогда вместе с надкостницей отходит книзу и тарзо-орбитальная фасция. Разрез идет по наружной и средней трети верхнего края глазницы, до надглазничной вырезки. При удлинении разреза в области внутренней трети верхне-глазничного края приходится итти на перерезку верхне-орбитального нерва, что ведет к длительной анестезии кожи лба (3-5 месяцев), а также учитывать возможность развития диплопии в результате того, что смещенный при отсепаровке мягких тканей вместе с надкостницей блок при укладке его по окончании операции на прежнее место не приживает. Однако и эти опасения не могут служить препятствием к операции по следующим соображениям: 1) диплопия, как это показывает опыт операции на лобных пазухах, не является обязательным осложнением, 2) длительность послеоперационной диплопии в большинстве случаев невелика (1-2 недели), 3) имеются оперативные методы предупреждения диплопии (С. А. Головин, Галле, Бирх-Гиршфельд).
Наружная орбитотомия. Создание широкого подхода к наружной стенке и пограничным участкам верхней и нижней стенки орбиты достигается большим полукруглым разрезом, параллельным орбитальному отверстию. Необходимо осторожно производить отслойку надкостницы в области расположения слезной железы, чтобы не поранить ее.
Если не требуется создать широкий подход к наружно» стенке, можно ограничиться горизонтальным разрезом через наружную спайку и отсепаровкой мягких тканей кверху и книзу. При таком разрезе веточки лицевого нерва, иннервирующие веки, не повреждаются.
Нижняя орбитотомия. При разрезе по нижнему краю орбиты следует предупредить повреждение нижней косой мышцы, которая прикреплена ко дну внутреннего отдела нижней стенки глазницы. Наилучшим приемом является отделение мышцы вместе с надкостницей или же с пластинкой кости. При нижней орбитотомии может произойти травма нижне-глазничного нерва; избежать этого можно, осторожно вскрыв канал нерва и оттянув его в сторону после извлечения из канала тупым крючком.
Вскрытие глазницы (орбитотомия)
Автор:olia. Дата:Август 1, 2011
В специальной отечественной литературе термин «орбитотомия» введен в 1904 г. С. С. Головиным. В отличие от Бирх-Гиршфельда и других зарубежных офталмологов, рассматривающих орбитотомию как метод вскрытия мягких тканей, С. С. Головин имеет при этом в виду рассечение не только мягких тканей (простая орбитотомия), но и костных стенок орбиты.
Простую орбитотомию он расценивает как самостоятельную операцию. Когда производится операция Кренлейна, или костно-пластическая орбитотомия, простая орбитотомия является первым актом такого вмешательства.
Вскрытие основной пазухи
Автор:olia. Дата:Август 1, 2011
Поражение клиновидной пазухи как самостоятельное страдание встречается редко, вскрытие ее производится одновременно с операцией из вскрытой первично пораженной полости (например, лобной пазухи, решетчатого лабиринта). В связи с этим оперативное лечение основной пазухи различно. При комбинированном поражении лобной пазухи, решетчатого лабиринта и основной полости удобны методы Янсен-Риттера, Н. Н. Богоявленского и Киллиана. При заболевании основной пазухи, сочетающемся с процессом в верхнечелюстной пазухе и решетчатом лабиринте, применим метод Янсен-Винклера; при орбитальном осложнении целесообразен метод Кунта.
Показаниями к вскрытию основной пазухи являются воспалительные процессы в глазнице, как простые, так и флегмонозные, а также зрительного нерва, непосредственной причиной которых могут быть поражения основной пазухи.
При сочетанных поражениях решетчатого лабиринта и основной пазухи показана операция Н. Н. Богоявленского.
Вскрытие решетчатого лабиринта
Автор:olia. Дата:Август 1, 2011
Изолированные поражения решетчатого лабиринта встречаются редко; чаще наблюдаются одновременные поражения лобного синуса и решетчатого лабиринта. Наиболее приемлемым методом вскрытия клеток решетчатого лабиринта является способ, предложенный офталмологом Кунтом.
Способ Кунта заключается во вскрытии лабиринта орбитальным путем.
Техника операции. Дугообразный разрез до кости производят по краю глазницы, начиная от надглазничной вырезки и кончая носогубной складкой. Надкостницу в пределах раны отделяют от кости так, чтобы не повредить верхней косой мышцы глаза. Обнажив верхний полюс слезного мешка, извлекают слезный мешок из костного влагалища и отводят кнаружи и книзу, оттягивают тупым крючком кнаружи содержимое глазницы и таким образом достигают внутренней стенки орбиты. Опознавательным пунктом является сосудисто-нервный пучок – передние решетчатые артерии и нервы, входящие в решетчатые отверстия. Трепанация бумажной пластинки должна производиться несколько ниже нервно-сосудистого пучка, чтобы не поранить полости черепа. Костную брешь размером 2×3 см пробивают на участке, ограниченном сверху швом между бумажной пластинкой решетчатой кости и лобной костью, а снизу – швом между решетчатой, верхнечелюстной и основной костями. Резекции подлежат бумажная пластинка, слезная кость, а в отдельных случаях и лобный отросток верхней челюсти. Полным уничтожением перегородок между клетками и удалением грануляций и полипов обеспечивается создание широкого сообщения решетчатого лабиринта с носовой полостью. Глубина операционной раны достигает 7-8 см; в верхнем отделе ее, где близко расположена ситовидная пластинка, следует работать осторожно и направлять острые края ложки книзу. Операция Кунта показана во всех случаях, когда имеются осложнения со стороны орбиты (инфильтрация мягких тканей при периоститах, абсцессы, флегмоны и свищи).
Метод Грюнвальда и Киллиана принципиально ничем не отличается от способа Кунта; производится тот же разрез, как и при операции на лобной пазухе, но более короткий.
Так как поражение решетчатого лабиринта чаще всего встречается в комбинации с заболеваниями других пазух, то вскрытие лабиринта обычно производится из других, уже вскрытых пазух.
Способ Н. Н. Богоявленского изложен выше в разделе «Лобно-решетчатая трепанация» (орбитальные методы вскрытия лобной пазухи). Следует подчеркнуть, что метод Н. Н. Богоявленского дает возможность достигнуть задних клеток решетчатого лабиринта, не вскрывая передней группы клеток. Доступ к задним клеткам лабиринта осуществляется через бумажную пластинку после соответствующего разреза по медиальному краю орбиты, отсепаровки и отодвигания кнаружи мягких тканей с надкостницей, а также глазного яблока.
Так, при комбинированном поражении верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта наиболее показан способ Янсен-Винклера, если принять во внимание коррективы, внесенные Ю. Б. Преображенским. Они вытекают из его анатомических изысканий и сводятся к вскрытию и опорожнению решетчатого лабиринта через верхне-внутренний угол верхнечелюстной пазухи, т. е. после вскрытия ее по Кальдвель-Люку, без повреждения или с небольшой травмой медиальной стенки решетчатого лабиринта. Для вскрытия передних клеток автор предложил модифицированную им острую ложечку, расположенную под углом в 75° к рукоятке. Все же и после этого фронто-орбитальные клетки и bulla ethmoidalis остаются недосягаемыми и могут быть, как отмечает Ю. Б. Преображенский, вскрыты лишь при наружной операции.
Супраорбитальные методы
Автор:olia. Дата:Август 1, 2011
Способ А. Н. Любомудрова (1924) следует, по мнению автора, применять лишь в тех случаях, когда нет ни костоеды стенок пазухи, ни внутричерепных осложнений, ни сопутствующего поражения клиновидной пазухи. Как указывает А. Н. Любомудров, его метод скомбинирован из предложений отечественных авторов (М. Ф. Цитович, Е. Н. Малютин, М. А. Самойленко). Основные принципы операции следующие: 1) максимальное щажение передней стенки (предложения М. Ф. Цитовича и М. А. Самойленко), 2) щажение нижней стенки как важной преграды для распространения гнойной инфекции на ткани орбиты, 3) щажение бумажной пластинки и 4) специальная методика подхода к решетчатому лабиринту, заимствованная у Е. Н. Малютина. Методика заключается в превращении лобно-носового канала в открытый спереди желоб, через который вскрывается решетчатый лабиринт. Образование желоба является результатом продалбливания носового отростка лобной кости, лобного отростка верхней челюсти и носовой кости. Заслуживает упоминания, что французский ринолог Мулонге лишь в 1926 г., т. е. через 11 лет после появления в печати работы Е. Н. Малютина, описал свой способ операции на лобной пазухе и решетчатом лабиринте, ничем не отличающийся от методики Е. Н. Малютина.
Техника и подготовка к операции. Подкожное введение 1 мл 1% морфина за полчаса до операции. Введение в средний носовой ход марлевой турунды, смоченной 15% раствором кокаина с адреналином. Впрыскивание 0,5% раствора новокаина с адреналином по линии предполагаемого разреза, под кожу и поднадкостнично. Киллиановский разрез мягких тканей и их отсепаровка вместе с надкостницей в стороны, причем блок остается на месте. Небольшое отверстие пробивают долотом на участке (рис. 99), расположенном кверху и кнаружи от точки, где сходятся швы между носовым отростком лобной кости, носовой костью и лобным отростком верхней челюсти. После зондирования пазухи с целью определения ее размеров трепанационное отверстие расширяют до размеров, необходимых для ориентировки и очистки пазухи, и образуют соустье пазухи с носом, устраивая открытый канал, совпадающий с направлением лобно-носового прохода (см. рис. 99). В отличие от Е. Н. Малютина, А. Н. Любомудров делает соустье ближе к средней линии, и таким образом лобно-носовой проход располагается не в центре созданного канала, а ближе к спинке носа. Это имеет то преимущество, что не травмируются ткани орбиты, не повреждается блок и слезноносовой канал.
Рис. 99. Метод А. Н. Любомудрова. Слева черным кружочком обозначено первично образуемое трепанационное отверстие. Справа на черепе проделана операция вскрытия лобной пазухи.
Другим отличием данной методики от способа Е. Н. Малютина является то, что открытый спереди желоб образуется не только путем пробивания носового отростка лобной кости, носовой кости и верхней части лобного отростка верхней челюсти, но и путем сбивания глубже лежащего ager nasi. В остальном при разрезе слизистой носа, выскабливании решетчатого лабиринта, введении резинового дренажа, наложении швов применяют общеизвестные приемы.
Способ Н. В. Белоголовова, описанный в 1926 г., касается наружного супраорбитального метода вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта. Характерной его чертой является вскрытие лобной полости через apertura piriformis по ходу, совпадающему с ходом эндоназальной операции по Галле, но только проводимой снаружи («Галле взрячую»). Эта операция, по мнению автора и его сотрудника П. Л. Мануйлова, позволяет не только широко вскрыть лобную пазуху для осмотра и создать условия для резекции клеток решетчатого лабиринта, но и создать широкое соустье с носом; операция не ведет к обезображиванию.
Техника операции. Предварительным этапом операции автор считает эндоназальное удаление переднего конца средней носовой раковины. Разрез до кости в виде посоха (рис. 100), рукоять которого огибает сверху шов между носовой и лобной костью, проходит по нижнему краю внутренней трети брови и затем спускается вниз по скату спинки носа до края грушевидной вырезки или несколько кнаружи от нее, т. е. по пути расположения лобного отростка верхней челюсти. Отсепаровку мягких тканей с надкостницей производят во все стороны до выявления места соединения лобного отростка верхнечелюстной кости с носовой и лобной костью, начальной части слезноносового канала, переднего отдела бумажной пластинки и выступа лобной кости. Этот участок является местом вскрытия пазухи, которую зондируют для определения ее размеров в различных направлениях. Долотными щипцами Гайек-Клауса брешь расширяют в виде канала, идущего по надглазничному краю, сохраняя по возможности (в косметических целях) переднюю и нижнюю стенки пазухи. В направлении носа брешь расширяют до шва, соединяющего лобную кость с лобным отростком верхней челюсти. Здесь находится устье лобной пазухи и начало носо-лобного канала: костный слой чрезвычайно утолщен (массив Риделя). Далее обрабатывают лобную пазуху: удаляют полипозно дегенерированную слизистую, уничтожают все дивертикулы, перегородки и т. п. Вскрытие носо-лобного канала производится со стороны грушевидной вырезки, т. е. снизу кверху. Щипцами захватывают и иссекают сначала кость в области наружного края apertura piriformis; затем, продвигаясь снизу вверх, образуют туннель, дном которого является слизистая оболочка носа, а верхушкой – костный массив Риделя в виде костного мостика. При формировании туннеля не следует уклоняться в стороны, так как можно нарушить целость бумажной пластинки и слезноносового канала; за этим следует соединение лобной полости с образованным туннелем. Далее вскрывают носовую полость, для чего разрезают надкостнично-слизистый слой, а края его развертывают и фиксируют пинцетом Кохера. Последним этапом операции является чистка решетчатого лабиринта. Резиновую трубку проводят через нос в лобную пазуху, где она прижимает слизистый лоскут, перекинутый из полости носа. Задачей пластики является эпителизация соустья и образование стойкого носо-лобного канала. Нижний конец трубки фиксируют у крыла носа. Рану зашивают наглухо. Дренаж оставляют на 6-7 дней и затем повторно вводят на короткий срок (2-3 дня) до образования стойкого, определяемого при риноскопии соустья, для чего обычно требуется 1-2 месяца. Ежедневно его чуть-чуть сдвигают с места, вверх и вниз, чтобы облегчить его удаление; в просвет каждый день вливают вазелиновое масло.
Рис. 100. Метод Н. В. Белоголовова.
1 – опознавательные пункты и место пробной трепанации; 2 – образование костного коридора и мостик (массив Риделя); 3 – общая костная рана в законченном виде
Следует отметить, что анатомические исследования Л. И. Барановой из клиники проф. Б. С. Преображенского (1948) показали, что между методами Н. В. Белоголовова и Галле мало общего, поскольку Н. В. Белоголовов предусматривает удаление лишь латеральной части лобно-носового массива, и таким образом при образовании лобно-носового соустья наружным путем по его способу не достигается, то к чему стремился Галле, удаляя эндоназально массив полностью.
Способ Д. И. Лебенсбаума. К числу супраорбитальных методов вскрытия лобно-решетчатой области следует отнести и модификацию костнопластического метода С. С. Головина, разработанную Д. И. Лебенсбаумом. Она заключается в обширном открытии клеток решетчатого лабиринта, что достигается тем, что вертикальный разрез кожных покровов на лбу продолжают вниз по спинке носа, несколько не доходя до носогубной складки, а также резекцией лобного отростка верхней челюсти.
Положительной стороной всех супраорбитальных методов является то, что они носят щадящий характер по отношению к тканям орбиты, блоку и слезноносовому каналу (операционное поле вне глазницы). Поэтому, когда есть основание полагать, что очистка основного очага поражения в лобной пазухе и решетчатом лабиринте приведет к излечению и вторичного очага в орбите, что отмечается при периоститах, рецидивирующих коллатеральных отеках глазничной клетчатки и др., супраорбитальные методы вскрытия лобной пазухи могут найти практическое применение. К сожалению, при наличии уже развившихся орбитальных осложнений риногенного происхождения, когда вскрытие орбиты является обязательным, методы А. Н. Любомудрова, Н. В. Белоголовова и Д. И. Лебенсбаума нецелесообразны. Наиболее показаны в этих случаях операции Н. Н. Богоявленского и Ясен-Риттера.
Фронто-орбитальные методы
Автор:olia. Дата:Август 1, 2011
Эти методы оперативного вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта в настоящее время редко применяют, однако ознакомление офталмологов с этими способами хирургического лечения облегчает овладение более сложными оперативными вмешательствами, к числу которых следует отнести экстраорбитальную экзентерацию орбито-синуальной области: первым этапом ее можно считать операцию Риделя.
Способ Риделя (1898) применяется при неглубоких лобных полостях, его задача достигнуть облитерации пазухи в результате полного удаления лицевой и орбитальной ее стенок (см. рис. 95).
Рис. 95. Вид на вскрытые лобную пазуху и решетчатый лабиринт при операции Риделя.
Рис. 96. Дугообразный разрез по Киллиану при операции на лобной пазухе (фронто-орбитальный метод).
Техника операции. Разрез кожи и периоста производят по брови и по скату спинки носа. После удаления передней и нижней стенок пазухи выскабливают слизистую оболочку и резецируют лобный отросток верхнечелюстной кости, благодаря чему получается широкий доступ к решетчатому лабиринту. Чистку его производят острой ложечкой. Если операция производится у лиц с неглубокой пазухой, обезображивания, вследствие западения в области лба, не происходит, так как мягкие ткани находят опору в близко расположенной задней стенке полости. При наличии глубокой пазухи операция Риделя приводит к обезображиванию, почему в таких случаях показана операция Киллиана.
Операция Риделя применяется главным образом после огнестрельных ранений, приводящих к остеомиэлиту передней стенки пазухи, а также при осложнениях со стороны орбиты.
Способ Киллиана (1902). Принципиальная особенность метода заключается в удалении передней и нижней стенок пазухи; чтобы избежать деформации в результате западения мягких тканей, сохраняют периостально-костный мостик по верхне-орбитальному краю (ом. рис. 92, в и рис. 96, 97, 98). Техника операции. До разреза производятся опознавательные поперечные в отношении предстоящего горизонтального разреза насечки эпидермиса для того, чтобы при зашивании раны точно уложить друг к другу его края. Кожный разрез производится до надкостницы по брови, и от медиального конца ее идет дугообразно книзу по скату спинки носа вплоть до носогубной складки (разрез по Киллиану, см. рис. 96). Мягкие ткани, без надкостницы, отсепаровывают и отодвигают кверху на 1-1,5 см и обнажают всю переднюю стенку лобной полости. Костный мостик шириной в 0,5 см над костным краем орбиты вместе с питающей его надкостницей формируется двумя параллельными разрезами надкостницы. Нижний разрез, соответствуя направлению кожного разреза, начинается от надглазничной вырезки и дугообразно спускается до середины лобного отростка верхней челюсти. Верхний разрез, начинаясь от середины носовой кости, идет параллельно нижнему разрезу, отступя от него кверху на 0,5 см (рис. 97). После отсепаровки надкостницы и удаления передней стенки лобной пазухи над верхним краем очерченного мостика резецируется ее орбитальная стенка (после отсепаровки надкостницы на верхней и внутренней стенке орбиты) либо через вскрытую пазуху, а лучше через глазницу. Это достигается удалением лобного отростка верхнечелюстной кости, верхнего полюса слезной кости и части лобной кости до внутренне-нижнего отдела костного мостика. После этого легко удалить клетки решетчатого лабиринта и создать широкое сообщение лобной пазухи с носом. При отслойке надкостницы от кости в области верхней стенки орбиты следует остерегаться повреждения места прикрепления верхней косой мышцы глаза. Чтобы избежать такой травмы, рекомендуется производить отслойку периоста лишь в области внутренней трети глазничного края. Патологически измененную слизистую оболочку выскабливают острой ложкой, соблюдая особую осторожность на участке задней стенки лобной пазухи. Из слизистой оболочки носа выкраивают лоскут с основанием внизу, укладывают его в образованное соустье лобной пазухи с носовой полостью и фиксируют тампоном или резиновым дренажем, введенным через нос; конец резиновой трубки пришивают к крылу носа. Швы, наложенные на рану, снимают на 5-6-й день после операции, а резиновый дренаж удаляют на 9-10-й день.
Рис. 97. Верхний и нижний периостальный разрезы при операции по Киллиану.
Рис. 98. Вид на вскрытые лобную пазуху и решетчатый лабиринт при операции Киллиана.
Способ Е. Н. Малютина. Хотя способ Киллиана по сравнению с рядом других дает возможность лучше осмотреть и очистить не только лобную полость, но и решетчатый лабиринт, тем не менее он имеет ряд недостатков. К ним относятся, помимо чисто косметических дефектов, западение мягких тканей надглазничной области, нередко наблюдающееся омертвение костного мостика, появление двоения, резкое сужение носо-лобного канала вследствие разрастания под мостиком перетяжек и пр. Е. Н. Малютин модифицировал метод Киллиана; сущность его предложений состоит в следующем. Производится резекция не только передней стенки лобной пазухи, но и передней стенки лобно-носового канала; таким образом лобная пазуха и канал превращаются в открытый спереди желоб, а мостик Киллиана, лишаясь своего внутреннего участка, делается висячим, для чего сбивают его внутренний конец. Техника операции. Дугообразный (киллиановский) разрез до кости. Отсепаровка мягких тканей с надкостницей кверху, вправо и влево до обнаружения лобного отростка верхней челюсти, лобной и носовой костей. На месте соединения их, обходя блок, долотом пробивают кость, чтобы можно было снять переднюю стенку лобно-носового канала. После этого разрезают слизистую носа, резецируют выстоящую часть средней раковины и удаляют всю переднюю стенку лобной пазухи. Если требуется, можно удалить и орбитальную стенку, не смущаясь тем, что получается висячий мостик.
Орбитальные методы
Автор:olia. Дата:Август 1, 2011
Способ Янсен-Риттера (1893-1896) до последнего времени является наиболее распространенным и целесообразным методом вскрытия лобной пазухи и решетчатого лабиринта, особенно при наличии орбитальных осложнений; он показан также во всех случаях, когда имеется невысокая, но глубокая пазуха. Особенностью этой операции является то, что пазуха вскрывается со стороны орбиты (Янсен, см. рис. 94), а модификация Риттера (1896) позволяет применить ее и при высоких полостях. Сущность корректива, внесенного Риттером, состоит в том, что, помимо удаления дна лобной пазухи, у верхнего края передней стенки ее образуют небольшое, косо расположенное отверстие, через которое осматривают и выскабливают пазуху.
Рис. 94. Трепанационное отверстие при операции Янсен-Риттера.
Техника операции. Разрез проводится по брови, начиная от наружного и кончая ее внутренним краем. Затем его дугообразно продолжают книзу по боковой стенке носа до носо-губной складки, что соответствует верхнему краю грушевидного отверстия. Разрезом рассекают мягкие ткани и надкостницу, а также внутреннюю связку века. После отсепаровки мягких тканей с надкостницей становится доступным обозрению верхний полюс слезного мешка и слезная ямка; глазницу, вернее, тарзо-орбитальную фасцию, при этом не вскрывают. Пользуясь этими опознавательными пунктами, производят трепанацию верхне-внутреннего угла орбиты, т. е. того участка, где сходятся лобная и слезная кость с лобным отростком верхней челюсти. Зонд, введенный через образованную в кости брешь, попадает в лобную пазуху; зондирование позволяет установить размеры ее в направлении кверху и, что особенно важно, кзади и кнаружи. Щипцами Гайек-Клауса или долотом костное отверстие расширяют до полного уничтожения дна лобной пазухи (рис. 92, а и 94). При наличии дефекта в кости в результате прорыва эмпиемы задача хирурга упрощается, но тогда во избежание рецидива необходимо тщательно очистить все клетки (например, ретробульбарные клетки решетчатого лабиринта), уничтожить все перегородки и неровности, создав из лобной пазухи и орбиты единую полость. Вся слизистая оболочка, в особенности полипозно дегенерированная, подлежит удалению путем выскабливания ложечкой или щипцами Брюнингса. Чтобы проникнуть в решетчатый лабиринт, необходимо разрушить бумажную пластинку, частично удалить лобный отросток верхнечелюстной кости, а также носовую кость и слезную косточку. Чистку решетчатого лабиринта производят ложечкой; ни в коем случае нельзя ее острые края направлять кверху, где можно повредить ситовидную пластинку. Резекцией лобного отростка верхней челюсти удается создать широкое соустье с «особой полостью. Оригинальная методика Янсен-Риттера не предусматривает выкраивания лоскута из слизистой носа для эпителизации соустья. Уффенорде, Барани, Галле и др. настаивают на пластике ввиду возможности сужения и даже заращения образованного соустья. Чтобы предупредить такое сужение, через нос в пазуху вводят резиновый дренаж, по длиннику которого вырезают отверстия – окошечки; конец фиксируют у крыла носа и дренаж оставляют на срок от 8 до 10 дней. Наружную поверхность следует смазать вазелиновым маслом, чтобы в дальнейшем облегчить удаление дренажной трубки, в которую ежедневно вливают вазелиновое масло, чтобы предотвратить образование корок и закрытие ее просвета.
Рану зашивают наглухо; швы снимают на 5-7-й день.
Отрицательная сторона метода – развитие кратковременной диплопии в результате отделения блока – многими авторами переоценивается. Галле для предупреждения диплопии рекомендует производить кожный дугообразный разрез не по брови, а ниже ее; в случае же наступления длительной, не поддающейся излечению в течение 1-2 лет послеоперационной диплопии, он (Галле) советует воспользоваться разработанным им методом повторной операции. Цель ее состоит в сохранении блока на месте. Так как при удалении лобного отростка верхней челюсти сохранить блок не всегда удается, автор рекомендует ревизовать рану и попытаться установить орбитальное содержимое в нормальном положении. Это достигается проведением кетгутовых швов между периостом орбитального края и периорбитой и окончательным затягиванием шва лишь после того как больной, смотрящий обоими глазами в разных направлениях, не заявит, что при этом положении глазного яблока он не испытывает двоения. После этого периост и периорбиту сшивают по всему протяжению; на кожу накладывают матрацные и узловатые швы, поверх швов – лицевую повязку, фиксируемую пластырем.
По Бирх-Гиршфельду, во избежание развития диплопии рекомендуется надрезать вокруг блока надкостницу, сохранив ее в виде полоски и в несколько миллиметров шириной, затем долотом отделить блок вместе с пластинкой подлежащей кости. В результате этого блок при последующем заживлении будет правильнее притянут к своему месту (цитировано по С. С. Головину). С. С. Головин рекомендует накладывать по окончании операции кетгутовые швы на надкостницу.
Способ Н. Н. Богоявленского (трансорбитальный метод). Автор пришел к заключению, что этот метод вскрытия придаточных пазух носа следует считать типовым оперативным вмешательством. Основным показанием к вскрытию придаточных пазух являются инородные тела огнестрельного происхождения, вклинившиеся в одну из пазух и глазницу. Операция должна применяться также и при наличии ретробульбарных флегмон риногенного происхождения и даже при опухолях орбито-синуальной области. Н. Н. Богоявленский полагает, что при ретробульбарной флегмоне риногенной этиологии разработанная им операция должна вытеснить операцию Крейлейна.
Анестезия при операции Н. Н. Богоявленского достигается введением 1% раствора новокаина поднадкостнично в орбиту на глубину около 3 см. Операция описывается автором так: проводится разрез по брови и спинке носа до кости. Узким распатором отслаивают надкостницу от верхней и медиальной, а при операции на гайморовой пазухе – от нижней стенки глазницы на требуемую глубину. Тупым крючком оттягивают содержимое орбиты вместе с глазом кнаружи от вскрываемой пазухи. Так, при вскрытии решетчатого лабиринта долотом Тисса через бумажную пластинку вскрывают решетчатый лабиринт. Стамеской или ложкой вскрывают передние и задние решетчатые клетки, в носовую полость вводят дренажную трубку, рану зашивают. По удалении задних решетчатых клеток трансорбитальная этмоидотомия может быть дополнена вскрытием основной полости при помощи долота Тисса или стамески В. И. Воячека.
Лобную пазуху вскрывают через верхнюю стенку орбиты, а через нижнюю стенку осуществляется доступ к верхнечелюстной пазухе с последующим дренированием ее через нос.
Лицевые методы
Автор:olia. Дата:Август 1, 2011
Лицевые методы Огстон-Люка и Кунта в настоящее время оставлены. Следует отметить, что вскрытие лобной пазухи с удалением передней стенки произвел еще в 1852 г. русский военный врач Шуллер.
Остеопластический метод С. С. Головина (рис. 93), заключающийся во временной резекции лицевой стенки лобной пазухи, в своем первоначальном варианте (1897) не обеспечивал возможности вскрытия и очистки решетчатого лабиринта, который почти всегда вовлекается в патологический процесс одновременно с лобной пазухой; поэтому С. С. Головин внес в него ряд коррективов.
Рис. 93. Линии разрезов при остеопластическом методе вскрытия лобной пазухи по способу С. С. Головина.
Непрерывная линия – кожный разрез; пунктирная линия – разрез надкостницы и размеры резецируемой части стенки пазухи. А – одностороннее вскрытие; Б – одновременное вскрытие обеих пазух.
В окончательном виде новый вариант расширенной операции С. С. Головина описан в 1922 г. А. С. Головиной.
Принципиальные особенности последнего варианта, по словам А. С. Головиной, состоят в том, что после вскрытия лобной полости в результате «широких и энергичных манипуляций большой острой ложкой клетки решетчатого лабиринта вскрываются основательно и, следовательно, лабиринт может быть вскрыт без дополнительных разрезов по боковой стенке носа», а лобно-носовой канал вместе с решетчатым лабиринтом превращаются в один общий широкий операционный канал.
По сравнению с описанным вариантом операции С. С. Головина, аналогичные методы вскрытия лобной полости через переднюю стенку путем временной ее резекции (Бригер и Шенберн, 1894; Барт и Винклер, 1898) сложнее по технике, дают обезображивание и в то же время не обеспечивают возможности радикальной очистки решетчатого лабиринта и основной полости. Помимо этого, они ведут к ряду расстройств зрительного аппарата, например, к диплопии.