Наружные ранения шейного отдела пищевода

Наружные ранения шейного отдела пищевода встречаются относительно редко как в мирное, так и в военное время. Это объясняется глубоким положением пищевода, защищенностью его гортанью и трахеей, а также тем, что в спокойном состоянии он является смещаемой и сплюснутой трубкой.

В зависимости от травмирующего снаряда различаются резанные, колотые и огнестрельные ранения пищевода. Последние наблюдаются почти исключительно в военное время. В мирное время ранения наносятся случайно или с целью убийства и самоубийства. Ранения пищевода сочетаются с повреждением нижних отделов глотки, гортани и трахеи, щитовидной железы, крупных сосудов и нервов. При таких сочетанных ранениях иногда на первый план выступают симптомы со стороны перечисленных органов и повреждения пищевода выявляются не сразу. Ранения крупных сосудов и связанное с ним сильное кровотечение приводят к быстрой гибели раненых, особенно огнестрельными снарядами. Этим и определяется непосредственная тяжесть таких травм.

Симптоматология при наружных ранениях пищевода зависит от характера травмирующего снаряда и от величины травмы. Раны не всегда проникают в полость пищевода. Если целость слизистой оболочки сохраняется, то признаки повреждения пищевода могут полностью отсутствовать. Замаскированными остаются небольшие разрывы пищеводной стенки, так как они быстро склеиваются. Это чаще наблюдается при колотых ранах. Резаные и огнестрельные раны нередко бывают большими; последние имеют рваные края.

Истечение слюны и выпадение пищи наружу при ранах, расположенных ниже перстневидного хряща, является несомненным признаком повреждения пищевода. Появление эмфиземы или инфильтрата тканей шеи также с достоверностью указывает на наличие проникающего ранения пищевода. Меньшее значение имеет срыгивание (выплевывание) крови и наличие ее в кале.

Ранения пищевода сопровождаются появлением болей за грудиной, отдающих в спину. Интенсивность болей различна; при больших ранениях, особенно в первые моменты, очень резкая. Постоянным симптомом при ранениях пищевода является дисфагия, выражающаяся болями при глотании и затруднением при прохождении пищи.

Диагностика при наличии раны на шее, через которую вытекают проглоченная пища и слюна, не составляет никакого труда, так же как и при ясно ощущаемой эмфиземе и инфильтрате. Для выявления эмфиземы в глубоких тканях шеи большую помощь оказывает рентгеновское исследование. На боковых рентгенограммах шеи в этих случаях видны полосчатые просветления в предпозвоночной области, а на прямых снимках такие же просветления имеются в наружных отделах шеи — наружная субфасциальная эмфизема (Н. П. Белкина). Особенно важно рентгенологическое выявление эмфиземы при небольших сквозных повреждениях, которые протекают бессимптомно, но дают тяжелые осложнения. На рентгеновском экране можно обнаружить инфильтраты и в средостении.

Затекание контрастной массы в клетчатку средостения делает диагноз сквозного ранения пищевода бесспорным. Отрицательные результаты рентгеновского исследования полностью не исключают нарушения целости стенок пищевода, которые, как уже упоминалось, могут склеиваться. В сомнительных случаях и если позволяет состояние раненого, для диагностики используется эзофагоскопия.

Во время Великой Отечественной войны рентгеноскопия и эзофагоскопия при ранениях пищевода применялись редко: первая — из боязни инфицирования, а вторая — чтобы не причинять лишних страданий раненому.

Наружные ранения пищевода представляют большую опасность из-за инфицирования средостения. Большие раны, при которых имеется свободный отток отделяемого наружу, менее опасны, чем повреждения, где раневой канал узкий и извилистый.

Лечение при наружных проникающих ранениях пищевода такое же, как и при перфорации его изнутри. Раневой канал широко рассекают, производят, в зависимости от уровня и глубины, ранения, эзофаго- или медистинотомию. Иногда требуется двустороннее оперативное вмешательство. Помимо этого назначают пенициллинотерапию, повторные гемотрансфузии. Питание через рот исключают, принимают меры для предупреждения обезвоживания организма. Зонд для питания можно ввести в желудок через рану. После того как происходит отграничение средостения грануляционным валом, переходят на питание через рот: попадание небольших порций в рану теперь уже опасности не представляет.

Если имеется полный поперечный разрыв пищевода, то нижний конец его вшивают в кожную рану, а в верхний вводят марлевый тампон. Для лучшего оттока из раны оставляют больного в постели без подушки и ножной конец кровати приподнимают. В тех случаях, когда ранение шейного отдела пищевода сочетается с повреждением гортани и трахеи, производят трахеотомию. Лечение при наружных проникающих ранениях пищевода длится обычно 3-4 месяца.

Последствием ранения шейного отдела пищевода редко бывают рубцовые сужения просвета, чаще остаются небольшие свищи. Наиболее неприятным последствием является трахеопищеводное соустье, которое, особенно в первое время, чревато тяжелыми осложнениями в виде аспирационной пневмонии. Трахеоэзофагазальные свищи закрываются с помощью пластических операций. Нельзя быть уверенным, что это удастся с первого раза.

В военное время при ранениях шейного отдела пищевода остановка кровотечения, введение желудочного зонда, противошоковые мероприятия проводят на передовых этапах эвакуации. Более сложные оперативные пособия оказывают в специализированных армейских и фронтовых госпиталях, а ликвидация последствий ранений осуществляется в эвакогоспиталях тылового района.

Что касается ранений грудного и брюшного отделов пищевода, то они комбинируются с более тяжелыми повреждениями органов грудной полости. Лечение их относится к компетенции общих хирургов.