Клиническая анатомия и физиология пищевода

Клиническая анатомия и физиология пищевода

Пищевод (oesophagus) соединяет глотку с желудком. Он представляет собой трубку, сплющенную в передне-заднем направлении.

Пищевод начинается позади перстневидного хряща, что соответствует примерно границе между VI и VII шейными позвонками, и заканчивается на уровне XI грудного позвонка, на высоте прикрепления VII реберного хряща к грудине. Длина пищевода у взрослого человека 23-25 см.

На большей части своего пути пищевод прилежит непосредственно к передней поверхности тел позвонков и только на уровне IX грудного позвонка оттесняется кпереди аортой. В своем ходе пищевод уклоняется от прямой линии. Уже на шее, располагаясь позади трахеи, он выдается из-за нее несколько влево и в этом месте легко доступен для оперативного вмешательства. На границе IV и V грудных позвонков пищевод перекрещивается с левым бронхом, проходя сзади него, затем отклоняется несколько вправо и только перед прободением диафрагмы вновь ложится налево от срединной плоскости. В этом месте нисходящая аорта располагается значительно правее его и более кзади. Таким образом, аорта и пищевод огибают друг друга в виде пологой спирали.

В пищеводе различаются три отдела: шейный, грудной и брюшной. Границей между шейным и грудным отделом является линия, проведенная на уровне яремной вырезки грудины. Грудной отдел простирается вниз до прохода пищевода через диафрагмальное отверстие, а брюшной — отсюда до впадения в желудок.

Длина отдельных частей пищевода у взрослых представляется в следующем виде: шейный отдел — 4,5-5 см, грудной — 16-17 см и брюшной — 4-4,5 см.

В грудном отделе пищевод зияет (вследствие отрицательного давления в грудной полости), а в остальных — находится в спавшемся состоянии и расширяется только в момент прохождения пищи. В спавшемся состоянии толщина его стенок около 20 мм.

Поперечник пищевода неодинаков; имеются три суженных участка. Первое сужение находится в начале пищевода. Оно обусловлено тем, что самые нижние волокна нижнего констриктора глотки, собираясь здесь в довольно мощный мышечный пучок, действуют как сфинктер и образуют перед входом в пищевод нечто вроде жома, который Киллиан назвал устами пищевода. Второе сужение находится приблизительно на середине протяжения пищевода, там, где он сдавлен аортой, лежащей слева и сзади, и левым бронхом, расположенным впереди. Третье сужение — нижнее — находится в месте прохождения пищевода через диафрагму.

Эти сужения, в особенности первое, затрудняют проведение трубки эзофагоскопа и вызывают необходимость специальной подготовки исследуемого при этом вмешательстве.

В стенке пищевода различают три слоя: мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку. В окружности пищевода имеется слой рыхлой клетчатки — tunica adventitia (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).

Мышечная оболочка в верхних отделах пищевода является продолжением поперечнополосатых мышечных волокон глотки. В средних отделах пищевода поперечнополосатые волокна частично заменяются гладкими, в нижних отделах пищевода мышечные волокна исключительно гладкие. В наружных отделах мышечного слоя мышечные пучки располагаются продольно, а во внутренних — циркулярно.

Подслизистый слой представлен хорошо развитой рыхлой соединительной тканью.

Слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Цвет ее бледнее, чем в глотке. В слизистой оболочке имеются многочисленные слизистые железы. В подслизистом слое встречаются также лимфатические узелки.

Благодаря богато выраженному подслизистому слою слизистая оболочка может собираться в складки, идущие в продольном направлении. Эти многочисленные высокие складки настолько сближаются между собой, что заполняют просвет пищевода, придавая ему на поперечных срезах звездчатый вид.

Пищевод снабжается кровью из нескольких источников. В шейном отделе пищеводные артерии (aa. oesophageae) являются ветвями нижней щитовидной артерии. Грудной отдел пищевода питается несколькими веточками, отходящими непосредственно от грудного отдела аорты, а брюшной отдел — из диафрагмальной артерии (a. phrenica) и левой желудочной артерии (a. gastrica sinistra). Артерии образуют между собой многочисленные анастомозы.

Пищеводные вены (vv. oesophageae) отводят кровь из шейного отдела пищевода в нижние щитовидные вены (vv. thyreoideae inferiores), а из грудного отдела — в непарную (v. azygos) и полунепарную (v. hemiazygos) вены. Внизу венозная сеть пищевода находится в связи с системой воротной вены (через коронарную вену желудка).

Лимфатические сосуды образуют в стенке пищевода поверхностную и глубокую сеть. Поверхностная сеть берет свое начало в толще мышечной стенки, а глубокая сеть залегает в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе пищевода происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные железы, а в грудном и брюшном отделе — в лимфатические узлы кардиальной части желудка и частично в паратрахеальные и паратрахеа-бронхиальные узлы, лежащие вдоль правой полуокружности начальной части нисходящей аорты (В. Н. Саввин, Д. А. Жданов).

Иннервируется пищевод ветвями блуждающих и симпатических нервов. Веточки блуждающего нерва ниже дуги аорты отходят к пищеводу непосредственно, а выше (в шейном отделе пищевода) — от возвратных нервов. Ветви симпатического нерва достигают пищевода частью в составе возвратных нервов или в стволе блуждающего нерва, частью непосредственно. Проникнув сквозь толщу наружного мышечного слоя, нервные волокна образуют широкопетлистую сеть, между петлями которой заложены скопления мультиполярных ганглиозных клеток. Особенно большие скопления последних имеются в нижних отделах пищевода.

На всем своем пути пищевод окружен слоем рыхлой клетчатки, благодаря чему возможна значительная пассивная смещаемость его. На уровне V-VI грудных позвонков околопищеводная клетчатка образует плотные тяжи, идущие от задней и боковых поверхностей пищевода к передней поверхности позвоночного столба в поперечном направлении. Наличие этих плотных тяжей препятствует распространению гнойников, спускающихся позади пищевода с шеи в заднее средостение.

В грудной полости пищевод входит в тесные соотношения с органами средостения — сердцем, крупными сосудами, трахеей, бронхами, вилочковой железой.

Физиологическое назначение пищевода — проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. При продвижении пищевого комка через начальную часть пищевода сохраняется возможность субъективных ощущений прохождения пищи. Начиная с последней трети пищевода, уже нет ощущения движения пищи. Язык, проталкивая подготовленный комок пищи, надавливает на надгортанник, одновременно подъязычная кость и гортань поднимаются кверху. Вход в гортань при этом плотно закрывается, возвращение пищи обратно в полость рта преграждается приподнявшимся корнем языка. Пищевой комок, находящийся теперь в глотке, может попасть отсюда только в отверстие пищевода.

Весь этот процесс замыкания воздухоносных путей и проскальзывания пищевого комка в пищевод совершается очень быстро. Вне акта глотания мускулатура пищевода находится в состоянии некоторого тонического сокращения, в момент глотания происходит расслабление пищевода.

Если глотается жидкость, то давления, произведенного задней частью языка, достаточно, чтобы протолкнуть ее в расслабленный пищевод, до нижнего конца которого она доходит за 2-3 сек. Отсюда поступление жидкости в желудок происходит тонкой струей. При быстро следующих друг за другом глотках пищевод все время остается расслабленным, и жидкость протекает по нему под влиянием давления, созданного в глотке, и силы тяжести.

Иначе обстоит дело при глотании более или менее плотного пищевого комка. В этом случае прохождение пищи из нижней части глотки в пищевод облегчается сокращениями среднего и нижнего констрикторов глотки. Прохождение же пищи по пищеводу происходит вследствие его перистальтических движений, напоминающих движения червя: отдел пищевода, лежащий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, и комок как бы продавливается в раскрывающийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 6-8 сек. Глотание заканчивается расслаблением мышечного затвора у входа в желудок.

Глотание — типичный сложнорефлекторный акт. Сокращение, как и задерживание сокращения мускулатуры верхнего отдела глотательного аппарата, до мягкого нёба осуществляется при участии коры головного мозга. С момента поступления пищи за нёбные дужки процесс становится независимым от коры мозга — непроизвольным.

Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов мягкого нёба. Раздражение рецепторов мягкого нёба передается отсюда в продолговатый мозг, где оно перебрасывается на эфферентные невроны n. trigemini, n. hypoglossi, n. accessorii spinalis, n. vagi, иннервирующие m. mylohyoideus, язык, мышцы глотки и гортани. Пищевой комок, поступающий вследствие сокращения этих мышц в пищевод, возбуждает рецепторы его слизистой оболочки, что опять-таки рефлекторно вызывает сокращение мускулатуры пищевода, иннервируемой волокнами блуждающего и симпатического нервов. Возбуждение рецепторов мышц, сокращающихся в верхней части пищевода, рефлекторно вызывает расслабление нижележащего отдела.

Сложный акт координированного действия мускулатуры пищевода, а также и других мышц, участвующих в глотательном акте, осуществляется благодаря сложным отношениям в различных отделах центральной нервной системы, начиная с продолговатого мозга. Последний неврон, который посылает эфферентные волокна к глотательным мышцам, лежит в продолговатом мозгу. Его разрушение делает глотание невозможным; поэтому считают, что центр глотания находится в продолговатом мозгу (К. М. Быков).

Наличие богатой нервной сети (интерорецепторов) в стенках пищевода обусловливает ряд рефлексов при прохождении пищи. А. И. Иванов из лаборатории К. М. Быкова в эксперименте на животных убедительно показал, что механическое раздражение пищевода вызывает кратковременное падение кровяного давления, сопровождающееся некоторым уменьшением частоты и амплитуды дыхательных движений. Автор оговаривается, что эта реакция частично является следствием механических нарушений притока крови к сердцу в результате сдавления пищеводом передней полой вены, но при обычных физиологических условиях основное значение имеет рефлекторный компонент.

Рефлекс с интерорецепторов пищевода передается в центральную нервную систему по афферентным соматическим волокнам, идущим от пищевода с эфферентными симпатическими нервами, и, возможно, также по волокнам в составе нижнегортанного нерва.

Рефлекторный спазм пищевода может возникнуть при воздействии любых внешних раздражителей, наличие какого-либо патологического процесса в пищеводе изменяет функциональное состояние, влияет на моторику его.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Close