Травмы трахеи

Инородные тела трахеи и бронхов

Инородные тела трахеи и бронхов в подавляющем большинстве случаев встречаются у маленьких детей, в возрасте от нескольких месяцев до 3—5 лет. Это объясняется тем, что маленькие дети все берут в рот, а защитные рефлексы у них еще слабо развиты.

Инородными телами нижних дыхательных путей могут стать любые мелкие предметы: косточки плодов, зерна, мелкие части игрушек, пуговицы, крючки, гвозди, булавки, наконечники от карандаша, кнопки, канцелярские скрепки. У взрослых в бронхи попадают отломки трахеотомических трубок, монеты, броши, тюбики для губной помады. На первом месте по частоте стоят подсолнечные и арбузные семечки.

Как правило, инородные тела попадают в трахею и бронхи через рот. Кроме того, они могут попасть из пищевода во время рвоты, а также из носоглотки при проталкивании инородного тела из носа. Об инородных телах, проникающих через наружные ткани шеи при ранениях, уже говорилось.

Моментами, способствующими проникновению инородных тел в ткани и бронхи, являются плач или смех. Всхлипывание, так же как и внезапный громкий раскатистый смех, начинается глубоким вдохом. При этом мелкий предмет, находящийся во рту у ребенка, струей воздуха втягивается в трахею.

Как только инородное тело проскользнет через голосовую щель, голосовые связки рефлекторно плотно смыкаются, почему посторонний предмет и не может быть выброшен обратно. Если инородное тело меньше диаметра трахеи, оно при вдохе увлекается глубже. 70—80% инородных тел приходится на правый бронх, который является почти прямым продолжением трахеи.

Патоморфологические изменения в трахее развиваются как на месте остановки постороннего предмета, так и в дистальном отрезке легкого. Они зависят от характера инородного тела, его величины и поверхности. Металлические предметы, особенно полые, могут иногда находиться в бронхе длительное время, не вызывая сколько-нибудь значительных изменений. Подсолнечное или тыквенное семечко с плотной кожурой вызовет небольшую местную реакцию, в то время как плотное вклинение отростчатого острого предмета приведет к образованию пролежня. При длительном пребывании инородного тела в бронхе разрастаются грануляции с последующим рубцеванием и образованием стриктуры.

Гораздо большее значение имеют изменения в дистальном отрезке легкого. Они различны по протяженности, в зависимости от того, какой бронх закупоривается. Характер и степень их определяются также общей реактивностью организма, длительностью пребывания инородного тела в бронхе и видом закупорки.

Различают три вида закупорки бронха: сквозную, вентильную и полную. В первом случае посторонний предмет частично заполняет просвет бронха, воздух поступает в легкое и выходит из него, воспалительный процесс в легком не развивается или бывает нерезко выраженным. Если инородное тело большего размера, но недостаточно плотно прижато к стенкам бронха, воздух при вдохе, когда бронх расширяется, попадает в легкое. При выдохе происходит сокращение мускулатуры бронха. Этого оказывается достаточно, чтобы при создавшихся условиях закупорить бронх. В результате при такой вентильной закупорке бронха количество воздуха в легком все время увеличивается, т. е. развивается эмфизема. При полной закупорке бронха происходит запустевание альвеол, развивается обтурационный ателектаз.

Основная причина ателектаза легкого — механическая закупорка бронха инородным телом или слизью. Существует, однако, и другая точка зрения, согласно которой возникновение ателектаза легкого объясняется нервнорефлекторным механизмом, передачей рефлекса с бронхиального дерева, богато снабженного веточками блуждающего нерва, на легочную паренхиму. В опытах Г. М. Глушковского уже через 20—25 мин после введения собакам полых инородных тел наблюдался ателектаз в одноименном, противоположном или в обоих легких. Автор называет это явление вагусателектазом.

Внезапная полная закупорка бронха приводит к резкому нарушению крово- и лимфообращения в легких. В самом бронхе, вследствие застоя и повышенной секреции желез, создается благоприятная среда для микробов, развивается воспалительный процесс, переходящий на легочную ткань. При длительном пребывании инородного тела образуются бронхоэктазы и абсцессы легкого.

Диагноз. С диагностической точки зрения можно говорить о типических и замаскированных инородных телах. В типических случаях диагностика, особенно инородных тел трахеи, не представляет затруднений. Большое значение имеет анамнез. Мать обычно рассказывает, что совершенно здоровый ребенок, кушая арбуз или играя мелкими предметами, всхлипнул или засмеялся. Вслед за этим посинел, упал, перестал дышать, потерял сознание. Этот приступ удушья через небольшое время исчез, но с тех пор ребенок кашляет.

Если инородное тело заполняет значительную часть просвета трахеи, налицо затруднение дыхания. Оно может наступать периодически.

Очень важным объективным симптомом при инородных телах трахеи является «хлопанье» (баллотирование) инородного тела, выслушиваемое в момент кашля с помощью стетоскопа или фонендоскопа, приложенного спереди к трахее. Кашель можно вызвать надавливанием стетоскопом на трахею или прикасаясь шпаделем к задней стенке глотки. «Хлопанье» — это короткий отрывистый звук шлепка, обусловленный ударом инородного тела, подбрасываемого при кашле, о нижнюю поверхность голосовых связок, которые в ответ на прикосновение к ним судорожно сжимаются, препятствуя выхождению инородного тела из трахеи. «Хлопанье» ощущается иногда при прикладывании пальцев к трахее.

Симптом хлопанья и типичный анамнез достаточны для диагноза; «хлопанье» бывает выражено по-разному: в одних случаях оно различимо на расстоянии, в других — ясно выслушивается в трахее, а иногда при аускультации получается неопределенное впечатление, так что несколько врачей высказывают различное мнение.

Следующий важный объективный симптом — кашель. Он может быть непостоянным, усиливаться по ночам. Иногда приступы кашля резко выражены, сопровождаются синюхой и рвотой, напоминая коклюш.

Исследование легких обычно проводят совместно с педиатром. Оно начинается с того, что сравнивают дыхательные экскурсии обеих половин грудной клетки. Разницу при этом врач легко уловит, следя за лопатками больного или положив на них свои руки. На стороне закупоренного бронха можно заметить не отставание, а, наоборот, более форсированное дыхание (усиленный выдох), как бы преодолевающее препятствие. Этому признаку мы придаем особое значение: часто именно этот симптом помогает поставить правильный диагноз.

Если инородное тело находится в трахее, то с помощью перкуссии легких никаких отклонений от нормы получить не удается, а при аускультации определяются лишь сухие или влажные рассеянные хрипы. При инородном теле в главном бронхе отмечается притупление перкуторного звука и ослабление голосового дрожания по всему легкому, а при закупорке долевого бронха — в соответствующем участке. Разница в интенсивности дыхания между обоими легкими аускультативно не всегда улавливается, но все же чаще можно отметить ослабление его на стороне закупоренного бронха.

Если инородное тело находится в бронхе длительное время, не вызывая полной обтурации его, перкуторные и аускультативные данные могут отсутствовать, но ниже места нахождения инородного тела остается ослабленное голосовое дрожание и усиленный выдох. Иногда прослушивается аналогичный трахеальному бронхиальный стридор.

В случае подозрения на инородное тело бронха необходимо всегда прибегать к рентгеноскопии и рентгенографии. И при инородных телах, не дающих тени на экране, исследование органов грудной полости рентгеновыми лучами является большим диагностическим подспорьем, так как позволяет обнаружить изменения, косвенно указывающие на обтурацию бронха. Эти изменения различны — в зависимости от того, какая закупорка имеет место.

При сквозной закупорке бронха, когда в легкое на стороне закупорки попадает меньше воздуха, создается разница давления в обеих половинах грудной клетки и, как следствие этого, при вдохе органы средостения — сердце и крупные сосуды — перемещаются в больную сторону, а при выдохе вновь принимают срединное положение (симптом Гольцкнехт — Якобсона). Кроме того, на больной стороне рентгеноскопически распознается скошенность ребер, ограничение подвижности купола диафрагмы и уменьшение прозрачности легкого при вдохе. В случае вентильной закупорки бронха прозрачность легкого повышается, межреберные промежутки широки, органы средостения смещаются в здоровую сторону, экскурсии диафрагмы на больной стороне резко ограничены. При обтурационном ателектазе в результате полной закупорки бронха на экране видна гомогенная тень, сливающаяся с тенями средостения и куполом диафрагмы.

Перечисленных приемов исследования обычно достаточно, чтобы в типичных случаях диагностировать инородное тело в дыхательных путях. Труднее распознаются замаскированные инородные тела, т. е. такие, когда анамнез неопределенный, сбивчивый или отсутствует вовсе, начало заболевания установить невозможно и единственным симптомом является кашель.

Нужно учитывать, что непроходимость бронха может быть обусловлена различными болезненными процессами в грудной полости или в самом бронхе (опухоли, инфекционные гранулемы). У детей бронх может закупориваться продуктами распада туберкулезного лимфоузла. С другой стороны, хронический бронхит, эмфизема легких, затяжная пневмония, абсцесс легкого могут иметь своей причиной инородное тело бронха. Таким образом, порою создается положение, когда нельзя высказаться ни за наличие, ни за отсутствие инородного тела. В этих случаях единственно надежным методом диагностики остеется трахеобронхоскопия, которая при обнаружении инородного тела превращается в лечебный прием. Иногда правильно решить вопрос можно только путем наблюдения за ребенком в стационаре.

Прогноз. Инородные тела нижних дыхательных путей, особенно трахеи, представляют опасность для жизни. Смерть может наступить как в момент попадания инородного тела, так и в любое другое время, когда оно смещается, обволакивается мокротой или разбухает. Если арбузные и подсолнечные семечки, имеющие плотную кожуру, вдыхательных путях не изменяются, то зерна фасоли и гороха разбухают и потому представляют большую опасность. Иллюстрацией к этому является следующее наблюдение.

В нашу клинику в 12 ч дня доставлен ребенок 2 лет с отчетливыми указаниями на наличие в трахее зерна фасоли, аспирированного несколько часов тому назад. Общее состояние ребенка вполне удовлетворительное. Необходимость удаления инородного тела не вызывала сомнений, однако родители категорически отказались от какого бы то ни было вмешательства и, несмотря на разъяснения, увезли мальчика домой. В ту же ночь ребенок был доставлен в клинику в состоянии асфиксии. При экстренной трахеотомии из трахеи удалено разбухшее зерно фасоли. В дальнейшем гладкое течение, выздоровление.

Нет никаких оснований рассчитывать на самопроизвольное отхождение инородного тела из трахеи. Во всех случаях при подозрении на инородное тело необходимо произвести осмотр трахеи и удалить инородное тело или, во всяком случае, убедиться, что его в трахее нет. Инородные тела бронхов также требуют обязательного удаления. Это нужно делать не откладывая, хотя и не так экстренно, как при инородных телах трахеи, которые, несомненно, опаснее. Известны случаи, когда быстро наступала смерть, вследствие перемещения инородного тела в здоровый бронх. Нам прихоДилось удалять арбузные и подсолнечные семечки после шестимесячного и даже более длительного пребывания их в бронхах. Никаких осложнений и симптомов, кроме кашля, они не вызывали; однако известно гораздо больше случаев, когда откладывание трахеобронхоскопии для удаления инородного тела из нижних дыхательных путей приводило к гибели маленьких пациентов.

Лечение. В подавляющем большинстве случаев инородное тело из трахеи удается извлечь с помощью прямой ларингоскопии. Поэтому почти всегда следует начинать с нее. С этой целью, после того как инструмент введен и голосовая щель хорошо обозрима, через нее проводят бронхоскопические щипцы с бобовой насадкой в закрытом состоянии, затем их поворачивают на 90° вокруг оси. Если инородное тело отчетливо видно, его удаляют сразу. Если же инородного тела не видно, скользят щипцами по задней стенке трахеи в расчете на то, что возникнет кашель, инородное тело будет смещено и попадет в раскрытые бранши щипцов. При первом же кашлевом толчке щипцы закрывают, поворачивают их бранши до сагиттального положения и выводят вместе с инородным телом через голосовую щель. Такие попытки приходится иногда повторять несколько раз. Общая продолжительность вмешательства исчисляется 3—5 мин. При отрицательном результате осматривают трахею на всем протяжении, пользуясь трубкой из бронхоскопического набора. В некоторых случаях инородные тела могут быть извлечены при прямой ларингоскопии и из бронха. Это удается в том случае, если инородное тело вклинивается в начало главного бронха и несколько выступает в трахею или, если во время введения щипцов оно с кашлем выбрасывается в трахею. Через директоскоп В. Ф. Ундрица можно ввести тонкую бронхоскопическую трубку, отыскать и удалить инородное тело, залегающее глубже.

Некоторые специалисты при удалении инородных тел из бронхов пользуются рентгеновским контролем. О. Б. Ашкенази так описывает эту технику: рентгеновский аппарат переводят из вертикального положения в горизонтальное, экран помещают над грудной клеткой больного, лежащего на спине. В этом положении производят прямую ларингоскопию (автор пользуется шпателем Тихомирова). По проведении узких щипцов из бронхоскопического набора Брюнингса через голосовую щель ларингоскоп удаляют, гасят электрический свет и включают рентгеновский аппарат. Если инородное тело неконтрастно, предварительно в бронх вводят 3—5 мл йодлипола.

И. И. Щербатов в случае безуспешных попыток удалить металлическое инородное тело путем верхней или нижней бронхоскопии делает бронхоскопию под контролем рентгеновского экрана. Для извлечения глубоко залегающих инородных тел он пользуется трубками и щипцами из набора Фриделя.

Отыскивание и удаление инородного тела при бронхоскопии удается тем легче, чем раньше она производится. Если же бронхоскопия предпринимается спустя несколько дней, инородное тело не всегда обнаруживается сразу, так как стенки бронха оказываются инфильтрированными, а просвет его заполнен вязкой мокротой. Еще труднее удалять инородное тело, если оно прошло глубоко и плотно заклинилось. В таких случаях слизистая оболочка бронха смазывается раствором адреналина или эфедрина. Мокроту, гной следует отсосать, разросшиеся грануляции выкусить щипцами. Анестезировать бронх не следует, так как от этого ослабляются кашлевые толчки. Положение иногда усложняется еще и тем, что при подведении трубки бронхоскопа к глубоко залегающему инородному телу выключается дыхание и наступает асфиксия. Вставные трубки с боковыми отверстиями для прохождения воздуха, ввиду их малого диаметра, суживают поле зрения, и поэтому применение их не всегда достигает цели. Обычный бронхоскоп приходится часто извлекать, чтобы дать больному отдышаться. Здесь весьма уместна бронхоскопия аппаратом «Дб» или Фриделя с управляемым дыханием.

Необязательно всегда настаивать на удалении инородного тела при первом осмотре. Исследование бронхов должно быть ограничено 15—20 мин, более длительное манипулирование может привести к тяжелым осложнениям (шок) и даже к смерти. Оно способствует, особенно у маленьких детей, развитию тяжелого трахеобронхита, который и является причиной печального исхода. Лучше в таких случаях прерывать исследование и повторить его через несколько дней.

При наличии пневмонии, осложняющей инородное тело бронха, вопрос о времени удаления его нужно решать индивидуально. Иногда лучше назначить антибиотики и отложить удаление инородного тела до стихания симптомов пневмонии.

Особенные трудности представляет удаление предметов с острыми краями — иголок, гвоздей, раскрытых английских булавок и т д. Нужно соблюдать большую осторожность, чтобы при извлечении их не поранить бронхи. Английская булавка захватывается за острый край, втягивается в бронхоскопическую трубку и извлекается вместе с нею. Нашей промышленностью выпускаются специальные щипцы, позволяющие закрыть булавку в просвете бронха.

При металлических инородных телах (шарики), которые захватить щипцами не представляется возможным из-за округлой формы и вклинения бронх, некоторые авторы с успехом применяли мощные магниты.

Удаление инородных тел из бронхов не всегда обходится без нижней бронхоскопии. При глубоком залегании инородного тела, особенно у маленьких детей (в случае длительного пребывания его, при наличии выраженного стеноза, при неудачных попытках удаления через гортань), нужно вводить бронхоскоп через трахеотомическую рану. Трахеотомия показана и при инородном теле в трахее, если после безрезультатных стараний извлечь его с помощью прямой ларингоскопии ухудшалось дыхание. Поэтому всякий раз, прежде чем приступать к удалению инородного тела, надо от родителей ребенка получить согласие на оперативное вмешательство. А так как никогда нельзя быть уверенным в безошибочности диагноза, родителям объясняют, что операция прежде всего является диагностическим приемом.

К трахеотомии должен прибегнуть врач, если он не располагает специальной аппаратурой или не владеет методом прямой ларингоскопии и верхней трахеобронхоскопии, а быстро отправить больного в специальное лечебное учреждение нет возможности.

Часто уже при вскрытии трахеи инородное тело кашлевым толчком выбрасывается наружу. Если этого не происходит, надо осмотреть трахею, разведя края ее крючками в стороны и вызывая кашель прикосновением к стенкам трахеи зондом. Если и этого недостаточно, нужно ввести в трахею расширитель Труссо или, лучше, носовое зеркало, иными словами — сделать «трахеоскопию без трахеоскопа». При отыскивании инородного тела трахею необходимо осмотреть не только книзу от разреза, но обязательно и кверху от него.

В случае, если удалось извлечь инородное тело быстро, при этом нанесена лишь небольшая операционная травма, кольца трахеи не повреждены и края разреза ее плотно прилегают друг к другу, трахеотомическую трубку можно не вводить, а наложить швы на кожу (лучше не частые) и повязку.

После извлечения инородного тела все вызванные им болезненные явления исчезают. Иногда требуется продолжить терапию осложнения со стороны легких по общим правилам. Наличие двух инородных тел в одном или в обоих бронхах относится к области казуистики.

В профилактике инородных тел трахеи и бронхов важная роль принадлежит санитарному просвещению: разъяснение родителям необходимости запрещать детям играть мелкими предметами и отучать детей от дурной привычки все брать в рот.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *

Check Also

Close
Close